ЭКГ-критерии
- Индекс Соколова–Лайона: S(V1) + R(V5 или V6, берётся большее) ≥ 35 мм — у взрослых; у молодых, худых людей и спортсменов критерий часто ложноположительный и интерпретируется с учётом контекста
- Корнельский вольтажный критерий: R(aVL) + S(V3) > 28 мм у мужчин, > 20 мм у женщин
- Корнельское произведение (Cornell product): [R(aVL)+S(V3)] × длительность QRS (мс) > 2440 мм·мс
- Амплитуда R в aVL > 11 мм (в некоторых учебных таблицах ≥11 мм) — изолированный критерий, менее чувствителен
- Критерий Губнера–Унгерлейдера: R(I) + S(III) > 25 мм (используется реже); критерий Голдбергера: R в aVL >11 мм; используется реже и обладает ограниченной чувствительностью
- Критерии Ромхильта–Эстеса (балльная шкала): вольтаж (любой из вольтажных признаков) — 3 балла; типичный strain-паттерн при отсутствии дигиталиса — 3 балла (1 балл при приёме дигиталиса); признаки увеличения левого предсердия — 3 балла; отклонение ЭОС влево ≤ −30° — 2 балла; длительность QRS ≥ 110 мс — 1 балл; время внутреннего отклонения в V5–V6 > 50 мс — 1 балл. ≥5 баллов — определённая ГЛЖ, 4 балла — вероятная
- Сопутствующие признаки: отклонение ЭОС влево, увеличение времени внутреннего отклонения в V5–V6 ≥ 0,05 с, депрессия ST и отрицательный/двухфазный T в V5–V6, I, aVL (паттерн «систолической перегрузки»)
Как выглядит на ЭКГ
Главный элемент — амплитуда комплекса QRS. В грудных отведениях зубец S в V1 (иногда V2) и зубец R в V5–V6 суммируются и сравниваются с порогом индекса Соколова–Лайона. В отведениях от конечностей оценивают амплитуду R в aVL и сумму R(aVL)+S(V3) для корнельского критерия (разные пороги для мужчин и женщин из-за различий мышечной массы и толщины грудной клетки).
Переходная зона в грудных отведениях при ГЛЖ может смещаться к V4–V6, но это неспецифичный сопутствующий признак, зависящий от положения сердца, а не самостоятельный валидированный критерий. Время внутреннего отклонения (от начала QRS до пика R) в V5–V6 при выраженной ГЛЖ удлиняется ≥ 0,05 с. ЭОС часто отклонена влево. При сопутствующей «систолической перегрузке» в отведениях с доминирующим R (I, aVL, V5–V6) появляется асимметричная, обычно косонисходящая депрессия ST с переходом в отрицательный зубец T — так называемый «strain»-паттерн. По одной лишь форме ST надёжно отличить strain от ишемической депрессии нельзя: ишемическая депрессия тоже может быть косонисходящей, а strain может имитировать ишемию, поэтому диагноз требует клинической оценки и сравнения с предыдущими ЭКГ.
| Критерий | Порог | Отведения |
|---|---|---|
| Соколов–Лайон | ≥ 35 мм | S(V1)+R(V5/V6) |
| Корнелл (вольтаж) | >28 мм (муж.), >20 мм (жен.) | R(aVL)+S(V3) |
| Корнелл произведение | >2440 мм·мс | то же × длительность QRS |
| R в aVL | >11 мм | aVL |
У молодых людей, спортсменов и людей астенического телосложения пороги Соколова–Лайона дают много ложноположительных результатов из-за тонкой грудной стенки, а не из-за формальной границы применимости критерия по возрасту.
Механизм
При гипертрофии левого желудочка увеличивается мышечная масса миокарда, что увеличивает суммарный вектор деполяризации, направленный в сторону левых отведений. Это проявляется более высоким зубцом R там, где электрод обращён к ЛЖ (V5–V6, I, aVL), и более глубоким зубцом S там, где электрод обращён к перегородке и правому желудочку (V1–V2) — векторы складываются, а не вычитаются. Удлинение времени внутреннего отклонения отражает увеличенный путь распространения волны деполяризации через утолщённую стенку. При выраженной перегрузке давлением (например, стеноз аорты, тяжёлая гипертензия) возникает вторичная реполяризационная аномалия, связанная с гипертрофией и перегрузкой, в основе которой лежит дисперсия реполяризации стенки ЛЖ — это даёт депрессию ST и инверсию T, но данная картина не является ни надёжным маркером, ни исключением ишемии миокарда.
Причины
- Артериальная гипертензия (наиболее частая причина, перегрузка давлением)
- Стеноз устья аорты, коарктация аорты
- Гипертрофическая кардиомиопатия
- Аортальная и митральная недостаточность (перегрузка объёмом, но вольтажные критерии также повышаются)
- Интенсивные физические тренировки (ЭКГ спортсмена — физиологическая гипертрофия)
- Ожирение (может искажать вольтажные критерии в обе стороны)
С чем не перепутать
- Блокада левой ножки пучка Гиса — тоже даёт высокий вольтаж и изменения ST-T, но с типичной морфологией QRS (широкий, расщеплённый R в V5–V6) и длительностью ≥120 мс; вольтажные критерии ГЛЖ при БЛНПГ не оценивают.
- Нормальный высокий вольтаж у молодых и худощавых людей — амплитуда QRS повышена без структурной патологии, нет изменений ST-T и увеличения времени внутреннего отклонения.
- ЭКГ спортсмена — изолированный высокий вольтаж QRS у спортсменов часто является вариантом нормы; возможны и физиологические изменения реполяризации, включая раннюю реполяризацию и инверсию T в допустимых для спортсменов отведениях, а признаки увеличения левого предсердия сами по себе не всегда патологичны. Депрессия ST, инверсия T вне допустимых отведений, патологические Q, выраженное отклонение оси или другие сочетанные признаки требуют дальнейшей оценки.
- Гипертрофия межжелудочковой перегородки (например, при гипертрофической кардиомиопатии) — похожий высокий вольтаж, но часто с патологическими Q в нижнебоковых отведениях.
- Ишемические изменения ST-T — форма депрессии ST не позволяет надёжно разграничить strain и ишемию; решающее значение имеют клиника, динамика и сравнение с прежними ЭКГ.
Клиническое значение и тактика
Чувствительность большинства ЭКГ-критериев ГЛЖ низкая или умеренная, специфичность обычно выше чувствительности; точные показатели сильно зависят от конкретного критерия, пола, возраста, массы тела, этнической группы и исследуемой популяции, поэтому отрицательный результат не исключает ГЛЖ, а положительный требует подтверждения. ГЛЖ на ЭКГ ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, фибрилляции предсердий и внезапной смерти независимо от уровня АД.
Врачу при выявлении признаков ГЛЖ на ЭКГ следует: оценить анамнез АД и клинику; направить на эхокардиографию как основной клинический метод оценки толщины стенок и массы миокарда ЛЖ, а при необходимости точной количественной оценки или сложной геометрии ЛЖ — на МРТ сердца; исключить аортальный стеноз и гипертрофическую кардиомиопатию аускультативно и эхокардиографически; при наличии strain-паттерна учитывать повышенный риск и контролировать терапию артериальной гипертензии. Балльная шкала Ромхильта–Эстеса повышает диагностическую уверенность при наличии нескольких признаков одновременно и обычно имеет более высокую специфичность, но её чувствительность остаётся ограниченной; универсально наиболее чувствительного критерия ГЛЖ не существует.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовка нормальной применимости критерия Соколова–Лайона у молодых людей как «запрета» — на деле критерий применим в любом возрасте, но у молодых и худых чаще ложноположителен.
- Игнорирование пола при использовании корнельского критерия (пороги для мужчин и женщин разные).
- Диагностика ГЛЖ по вольтажным критериям при наличии БЛНПГ или синдрома WPW — морфология QRS в этих случаях не отражает истинную массу миокарда.
- Трактовка strain-паттерна как однозначной ишемии или, напротив, как безопасного состояния без оценки клинического контекста и динамики.
- Постановка диагноза ГЛЖ только по ЭКГ без эхокардиографического подтверждения.
1. Критерий Соколова–Лайона считается положительным, если сумма S(V1) и R(V5/V6) составляет:
Порог индекса Соколова–Лайона составляет ≥35 мм у взрослых; это вольтажный ЭКГ-признак, а не подтверждённая анатомическая ГЛЖ — для этого нужна эхокардиография.
2. Какой из перечисленных признаков НЕ входит в критерии Ромхильта–Эстеса?
Удлинение QT не относится к шкале Ромхильта–Эстеса; она учитывает вольтаж, ось, время внутреннего отклонения, ширину QRS, изменения ST-T и увеличение левого предсердия.
3. Почему вольтажные критерии ГЛЖ не применяют при блокаде левой ножки пучка Гиса?
При БЛНПГ деполяризация идёт аномальным путём, амплитуда и форма QRS определяются блокадой, а не массой миокарда ЛЖ.
Частые вопросы
Какой критерий ГЛЖ самый точный?
Единого «лучшего» критерия для всех популяций нет. Соколов–Лайон проще в применении, но менее специфичен у молодых; корнельское произведение часто улучшает диагностическую эффективность по сравнению с одним вольтажным показателем, а шкала Ромхильта–Эстеса повышает специфичность при сочетании нескольких признаков, хотя её чувствительность остаётся ограниченной. На практике все ЭКГ-критерии уступают эхокардиографии.
Опасна ли ГЛЖ по ЭКГ сама по себе?
Сам электрокардиографический признак не опасен, но ГЛЖ ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, аритмий и внезапной смерти. Важно установить причину (чаще артериальную гипертензию) и провести эхокардиографию.
Почему критерии ГЛЖ дают ложноположительный результат у молодых?
У молодых и худощавых людей грудная стенка тоньше, поэтому амплитуда QRS выше без увеличения истинной массы миокарда. Критерий Соколова–Лайона применим у взрослых любого возраста, но у молодых, худых людей и спортсменов высокий вольтаж часто бывает физиологическим, поэтому нужна оценка других признаков и клинического контекста.
Можно ли оценивать ГЛЖ по ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса?
Нет, при БЛНПГ морфология QRS искажена самой блокадой, вольтажные критерии ГЛЖ в этом случае не валидны и не применяются.
Что такое strain-паттерн при ГЛЖ?
Это обычно асимметричная косонисходящая депрессия ST с отрицательным зубцом T в отведениях с доминирующим R (I, aVL, V5–V6), отражающая реполяризационные изменения при перегрузке и гипертрофии. Strain-паттерн не диагностирует и не исключает ишемию миокарда — нужны клиническая оценка и сравнение с предыдущей ЭКГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.