ЭКГ-критерии
- Зубец q в V5–V6, I, aVL: узкий (<40 мс), в норме небольшой — «септальный q»; самостоятельного порога глубины для диагноза ГКМП нет, малый q здесь часто вариант нормы
- Глубокие узкие зубцы Q преимущественно в нижних (II, III, aVF) и латеральных (I, aVL, V5–V6) отведениях, иногда в передних — псевдоинфарктный паттерн без типичной эволюции инфаркта; неспецифичен и не равен диагнозу ГКМП
- Нарушения прогрессии R и изменения комплекса в V1–V2 возможны, но неспецифичны: требуют проверки положения электродов и исключения инфаркта, блокад и других причин; q/QS в V1–V2 не считается типичным критерием септальной гипертрофии
- Увеличение амплитуды QRS в грудных отведениях (вольтажные критерии ГЛЖ могут сопутствовать)
- Гигантские отрицательные (инвертированные) зубцы T, преимущественно в V2–V6, иногда с глубокими Q или снижением амплитуды R — при апикальной форме ГКМП
- Признаки нарушения внутрипредсердного проведения и возможного увеличения левого предсердия (широкий зазубренный P в II) — подтверждаются эхокардиографией
- ЭОС обычно не отклонена, но при выраженной гипертрофии возможно отклонение влево
Как выглядит на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка деполяризуется первой — её возбуждение формирует начальный, обычно небольшой вектор, направленный слева направо и кпереди. На ЭКГ это выглядит как малый зубец q в левых отведениях (I, aVL, V5–V6) и малый зубец r в правых (V1–V2) — так называемый септальный q, частый вариант нормы.
При гипертрофии перегородки, особенно при асимметричной септальной гипертрофии при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), начальный вектор может меняться по амплитуде и направлению, но ЭКГ не имеет признака, специфичного именно для утолщения перегородки — все описанные ниже изменения неспецифичны и требуют подтверждения визуализацией.
| Отведения | Возможная находка |
|---|---|
| II, III, aVF и/или I, aVL, V5–V6 | узкие (<40 мс), иногда глубокие зубцы Q — псевдоинфарктный паттерн |
| V1–V2 | возможны нарушения прогрессии R или QS; находка неспецифична, нужно исключить неправильную установку электродов, инфаркт и другие причины |
| V2–V6 | возможны гигантские отрицательные зубцы T (апикальная форма ГКМП) |
Ширина QRS при изолированной гипертрофии перегородки, как правило, не увеличена (менее 120 мс), в отличие от блокад ножек пучка Гиса. Время внутреннего отклонения в грудных отведениях может быть слегка увеличено за счёт утолщённого миокарда.
Изменения ST-T неспецифичны и зависят от сопутствующей перегрузки желудочков: при сочетании с выраженной гипертрофией ЛЖ появляется косонисходящая депрессия ST и отрицательный асимметричный T в боковых отведениях.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
В норме начальная активация перегородки идёт преимущественно слева направо через систему Гиса–Пуркинье и формирует малый зубец q в латеральных отведениях (I, aVL, V5–V6) и малый r в V1–V2. Точная последовательность активации зависит от распределения волокон Пуркинье в толще перегородки.
При гипертрофии и дезорганизации мышечных волокон перегородки — особенно при асимметричной септальной гипертрофии при ГКМП — меняется последовательность и направленность активации перегородки, а также её взаимодействие с активацией свободной стенки ЛЖ. Это может изменять начальный вектор и приводить к глубоким узким Q/QS в нижних, латеральных или иногда передних отведениях. Паттерн вариабелен и не специфичен: по одному зубцу Q диагноз ГКМП поставить нельзя.
Причины
- Гипертрофическая кардиомиопатия (особенно асимметричная септальная форма) — наиболее клинически значимая причина
- Артериальная гипертензия с вторичной гипертрофией ЛЖ, вовлекающей перегородку
- Аортальный стеноз
- Спортивное сердце (физиологическая гипертрофия, обычно умеренная; возможна и некоторая асимметрия)
- Амилоидоз сердца и другие инфильтративные кардиомиопатии (перегородка утолщена, но вольтаж QRS часто низкий — диссоциация «вольтаж/масса»)
- Фенокопии ГКМП: болезнь Фабри, болезнь Данона, митохондриальные кардиомиопатии и другие болезни накопления
- Ожирение и метаболический синдром, часто опосредованно через артериальную гипертензию
С чем не перепутать
- Перенесённый инфаркт миокарда (патологический зубец Q): псевдоинфарктные Q при ГКМП чаще узкие и могут быть глубокими, но надёжно отличить их от инфарктных только по ширине и форме часто невозможно. Нужны клинический контекст, сравнение с прежними ЭКГ, эхокардиография и/или МРТ с поздним контрастированием; при подозрении на острый ОКС — серийные ЭКГ и тропонин
- Блокада левой ножки пучка Гиса: там QRS широкий (≥120 мс), септальный q в V5–V6 отсутствует, а не усилен
- Синдром WPW: дельта-волна укорачивает PQ и расширяет QRS, в отличие от узкого QRS при изолированной гипертрофии перегородки
- Гипертрофия левого желудочка без преобладающего вовлечения перегородки: вольтажные критерии (Соколова–Лайона, Корнельский) есть, но характерных узких q в нижних/латеральных отведениях может не быть
- Апикальная ГКМП (паттерн Ямагучи): гигантские отрицательные T в грудных отведениях выходят на первый план, а не зубец q
- Неправильное положение грудных электродов или плохая прогрессия R: изменения в V1–V2 могут имитировать находки, не связанные с толщиной перегородки
Клиническое значение и тактика
Изолированные септальные q сами по себе — частый вариант нормы и не являются диагнозом. Клиническое подозрение на гипертрофическую кардиомиопатию возрастает, если узкие глубокие q в нижних и/или латеральных отведениях сочетаются с вольтажными признаками гипертрофии ЛЖ, отрицательными T в грудных отведениях или признаками увеличения левого предсердия, но такая комбинация встречается и при вторичной ГЛЖ (гипертония, аортальный стеноз) и не различает эти состояния по одной ЭКГ.
Врачу на этом этапе следует: сопоставить ЭКГ с клиникой (обмороки, одышка, стенокардия при нагрузке, семейный анамнез внезапной смерти), направить на эхокардиографию для измерения толщины стенок и оценки обструкции выносящего тракта ЛЖ. Диагностический порог для взрослых — максимальная толщина стенки ЛЖ ≥15 мм (при семейном анамнезе ГКМП или носительстве патогенного варианта — около 13–14 мм уже значимо); обязательно исключают артериальную гипертензию, аортальный стеноз и инфильтративные/метаболические болезни накопления как причину утолщения.
При подозрении на ГКМП риск внезапной сердечной смерти оценивают по современным факторам: возраст, семейный анамнез ВСС, необъяснимые обмороки, максимальная толщина стенки, неустойчивая ЖТ по Холтеру, размер левого предсердия и градиент в выносящем тракте, ФВ ЛЖ, апикальная аневризма и объём отсроченного контрастирования (LGE) по МРТ; аномальный ответ АД на нагрузку имеет ограниченное, контекстное значение. МРТ сердца показана при неясной эхокардиографической картине или для оценки фиброза.
Если данные указывают на вторичную гипертрофию (гипертония, аортальный стеноз), тактика направлена на лечение основного заболевания и контроль факторов риска.
Частые ошибки при расшифровке
- Трактовать любой узкий q в V5–V6 или I, aVL как патологию — это частый вариант нормы у здоровых людей
- Считать q или QS в V1–V2 типичным признаком септальной гипертрофии — это неспецифичная находка с широким дифференциальным рядом
- Принимать псевдоинфарктный Q за надёжный маркер отличия от инфарктного Q только по ширине — ширина и глубина лишь помогают оценке, не дают однозначного ответа
- Игнорировать сочетание q с гигантскими отрицательными T в грудных отведениях — упускается апикальная ГКМП
- Не сопоставлять ЭКГ-находку с эхокардиографией при подозрении на ГКМП, ограничиваясь только ЭКГ
1. Какой ЭКГ-признак может наводить на подозрение об асимметричной септальной гипертрофии при гипертрофической кардиомиопатии?
Изменённый начальный septal-вектор может формировать узкий, иногда глубокий псевдоинфарктный зубец Q в нижних и латеральных отведениях, хотя признак неспецифичен.
2. Какой метод диагностики подтверждает гипертрофию межжелудочковой перегородки при подозрении по ЭКГ?
Толщину стенок измеряют методами визуализации, ЭКГ лишь даёт повод для дальнейшего обследования.
3. Какой ЭКГ-признак типичен для апикальной формы гипертрофической кардиомиопатии?
Апикальная ГКМП даёт характерные гигантские инвертированные T в передних и боковых грудных отведениях.
Частые вопросы
Опасна ли гипертрофия межжелудочковой перегородки?
Сама находка на ЭКГ не опасна, но если она отражает гипертрофическую кардиомиопатию, риск связан с обструкцией выносящего тракта, желудочковыми аритмиями и внезапной сердечной смертью. Решающую роль играет эхокардиография и клиническая оценка.
Как отличить псевдоинфарктный Q от инфарктного Q?
Узкий зубец q (менее 40 мс) чаще встречается при септальной гипертрофии, а инфарктный Q обычно шире, но это не абсолютное правило: патологический Q при инфаркте иногда бывает узким, особенно в отдельных отведениях. Надёжно различить их помогают клинические данные, сравнение с прежними ЭКГ, серийная регистрация ЭКГ, тропонин и визуализация (эхокардиография, МРТ).
Можно ли поставить диагноз ГКМП только по ЭКГ?
Нет. ЭКГ может навести на подозрение (узкие глубокие Q, отрицательные T, признаки гипертрофии ЛЖ), но диагностируют не изолированную гипертрофию перегородки, а необъяснимое увеличение толщины миокарда с учётом возраста, пола, гемодинамической нагрузки и фенокопий. Для этого нужна эхокардиография или МРТ сердца с измерением толщины стенок и исключением вторичных причин утолщения.
Всегда ли гипертрофия перегородки видна на ЭКГ?
Нет, чувствительность ЭКГ в выявлении гипертрофии перегородки ограничена, особенно при умеренном утолщении. Нормальная ЭКГ не исключает гипертрофическую кардиомиопатию.
Чем отличается физиологическая гипертрофия перегородки спортсмена от ГКМП?
У спортсменов утолщение чаще умеренное, но возможна и некоторая асимметрия, а толщина стенок иногда попадает в пограничную зону, где по одной ЭКГ или даже ЭхоКГ отличить адаптацию от ГКМП нельзя. Отсутствие симптомов или гигантских отрицательных T не исключает ГКМП: нужна комплексная оценка — анамнез, размер полости ЛЖ, диастолическая функция, деформация миокарда (strain), МРТ, при необходимости генетическое исследование и динамика толщины стенок после периода детренированности.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Гипертрофии и увеличение камер»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 2008
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.