ЭКГ-критерии
- Вольтаж (любой из признаков, 3 балла): R или S в отведениях от конечностей ≥20 мм, либо S в V1 или V2 ≥30 мм, либо R в V5 или V6 ≥30 мм
- Типичный паттерн перегрузки ЛЖ (косонисходящая депрессия ST и асимметричная инверсия T в латеральных отведениях с высоким R, обычно I, aVL, V5–V6) при отсутствии дигиталиса: 3 балла; тот же паттерн на фоне приёма дигоксина/сердечных гликозидов: 1 балл
- P-terminal force в V1 (признак аномалии левого предсердия): конечная негативная фаза P в V1 >1 мм глубиной и >40 мс длительностью (в части таблиц — ≥1 мм и ≥40 мс из-за округления измерений) — 3 балла
- Отклонение ЭОС влево (угол ≤ -30°) — 2 балла
- Ширина комплекса QRS >90 мс (в некоторых современных таблицах — ≥90 мс) — 1 балл
- Время внутреннего отклонения в V5 или V6 ≥50 мс (при отсутствии блокады ножки) — 1 балл
- Суммировать баллы: 5 и более — диагностическая ГЛЖ, 4 — вероятная ГЛЖ
Как выглядит на ЭКГ
Критерии Ромхильта–Эстеса объединяют несколько независимых ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка в одну шкалу.
| Признак | Отведения | Баллы |
|---|---|---|
| Вольтаж R/S ≥20 мм (конечности) или S V1/V2 ≥30 мм, или R V5/V6 ≥30 мм | I, II, III, aVL, aVF, V1, V2, V5, V6 | 3 |
| Типичная перегрузка ЛЖ (депрессия ST, асимметричный T) без дигоксина | V5–V6, I, aVL | 3 |
| Та же картина на дигоксине | V5–V6, I, aVL | 1 |
| P-terminal force: негативная фаза P >1 мм × >40 мс | V1 | 3 |
| Отклонение ЭОС влево ≤ -30° | От конечностей | 2 |
| QRS >90 мс | Любое | 1 |
| Время внутреннего отклонения в V5/V6 ≥50 мс | V5, V6 | 1 |
Баллы по каждой строке берутся максимум один раз (признак либо есть, либо нет), затем суммируются. Паттерн перегрузки ЛЖ — это не любые неспецифические изменения ST-T, а именно косонисходящая депрессия ST с асимметричной инверсией T в отведениях с высоким R (типично I, aVL, V5–V6); баллы за него и за вариант «на дигоксине» взаимоисключающие. Признак P в V1 отражает электрическую аномалию левого предсердия (P-terminal force), а не доказанное анатомическое увеличение предсердия — морфологическое увеличение подтверждается визуализацией. Итог 5 баллов и выше трактуется как ГЛЖ, 4 балла — как вероятная ГЛЖ, менее 4 — ГЛЖ не подтверждена по этой шкале.
Механизм
При гипертрофии левого желудочка увеличивается мышечная масса, что повышает суммарный вектор деполяризации в сторону левых отведений — отсюда рост амплитуды R в V5–V6, I, aVL и S в V1–V2. ГЛЖ может увеличивать время активации латеральной стенки ЛЖ; ширина QRS иногда увеличивается, но часто остаётся нормальной и зависит от сопутствующих нарушений внутрижелудочковой проводимости, а не только от толщины стенки. Нарушение реполяризации гипертрофированного миокарда («систолическая перегрузка») даёт косонисходящую депрессию ST и асимметричный отрицательный T в боковых отведениях. Увеличение левого предсердия, часто сопутствующее ГЛЖ при гипертонической болезни, может отражаться удлинением и углублением терминальной фазы P в V1 (P-terminal force), хотя этот ЭКГ-признак — лишь косвенный маркер, а не замена визуализации предсердия.
Причины
- Артериальная гипертензия (наиболее частая причина)
- Аортальный стеноз и аортальная недостаточность
- Гипертрофическая кардиомиопатия
- Коарктация аорты
- Длительные интенсивные физические нагрузки (спортивное сердце, обычно без ST-T перегрузки)
- Сочетанные клапанные пороки с объёмной и/или систолической перегрузкой ЛЖ
С чем не перепутать
- Индекс Соколова–Лайона — S в V1 + R в V5 или V6 ≥35 мм (3,5 мВ); отдельно может использоваться R в aVL ≥11 мм. Шкала основана только на вольтаже, без баллов за P, ЭОС и ST-T, и даёт расхождения с Ромхильтом–Эстесом у части пациентов
- Корнельский критерий — есть вольтажный вариант (R в aVL + S в V3, пороги различаются по полу) и произведение Корнелла: (R aVL + S V3) × длительность QRS ≥2440 мм·мс, которое учитывает не только вольтаж, но и ширину QRS
- Блокада левой ножки пучка Гиса — широкий QRS и дискордантный ST-T имитируют перегрузку, критерии ГЛЖ по вольтажу в этом случае не валидны
- Высокий вольтаж QRS у молодых и астеничных пациентов без истинной гипертрофии — изолированный вольтажный критерий без ST-T и P даёт гипердиагностику
- Гипертрофическая кардиомиопатия — часто даёт более выраженные изменения ST-T и патологические Q, отличить по ЭхоКГ
Клиническое значение и тактика
Шкала Ромхильта–Эстеса — один из инструментов неинвазивной диагностики ГЛЖ, важной для стратификации сердечно-сосудистого риска: ГЛЖ ассоциирована с повышенным риском аритмий, сердечной недостаточности и внезапной смерти. При сумме баллов 4–5 и более врач должен направить пациента на эхокардиографию для подтверждения и оценки массы миокарда, толщины стенок, систолической функции. Шкала не заменяет ЭхоКГ и МРТ сердца: чувствительность умеренная (около 40–60 %), специфичность часто высокая (около 90–98 % в валидационных исследованиях), но оба показателя существенно зависят от популяции, пола, возраста, телосложения и метода подтверждения ГЛЖ. Отрицательный результат по ЭКГ не исключает ГЛЖ, особенно у пациентов с ожирением или ХОБЛ, где вольтаж снижен независимо от массы миокарда.
Частые ошибки при расшифровке
- Забывают учесть сегмент ST-T и P, ограничиваясь только вольтажным критерием
- Начисляют баллы и за ST-T «без дигоксина», и «на дигоксине» одновременно — баллы по этой строке взаимоисключающие
- Применяют шкалу при блокаде левой ножки или выраженном нарушении внутрижелудочковой проводимости, где критерии вольтажа и ST-T неинформативны
- Засчитывают за паттерн перегрузки любые неспецифические изменения ST-T, а не типичную косонисходящую депрессию ST с асимметричной инверсией T в латеральных отведениях
- Трактуют P-terminal force в V1 как доказанное анатомическое увеличение левого предсердия, хотя это только электрический признак аномалии предсердия
- Путают критерии Ромхильта–Эстеса с индексом Соколова–Лайона при обсуждении с коллегами, хотя это разные шкалы с разными порогами
1. Сколько баллов по шкале Ромхильта–Эстеса даёт изолированный вольтажный критерий (например, S в V1 ≥30 мм) без других признаков?
Вольтажный критерий оценивается в 3 балла, что само по себе ниже диагностического порога 5 баллов.
2. Какой суммарный балл по Ромхильту–Эстесу считается диагностическим для гипертрофии левого желудочка?
5 баллов и более диагностичны для ГЛЖ, 4 балла трактуются только как вероятная ГЛЖ.
3. Почему критерии Ромхильта–Эстеса ненадёжны при блокаде левой ножки пучка Гиса?
При блокаде левой ножки QRS широкий и дискордантный ST-T не связаны с истинной гипертрофией, поэтому вольтажные и реполяризационные критерии теряют смысл.
Частые вопросы
Сколько баллов по Ромхильту–Эстесу нужно для диагноза ГЛЖ?
5 баллов и более считаются диагностическими для гипертрофии левого желудочка, 4 балла трактуются как вероятная ГЛЖ, менее 4 баллов — критерии не выполняются.
Чем критерии Ромхильта–Эстеса отличаются от индекса Соколова–Лайона?
Классический критерий Соколова–Лайона — S в V1 + R в V5 или V6 ≥35 мм (отдельно может использоваться R в aVL ≥11 мм), это чисто вольтажная шкала. Ромхильт–Эстес — комплексная шкала, учитывающая вольтаж, ST-T, P-terminal force, ЭОС, ширину QRS и время внутреннего отклонения.
Можно ли применять шкалу при блокаде левой ножки пучка Гиса?
Нет, при блокаде левой ножки форма QRS и ST-T искажены самой блокадой, вольтажные и реполяризационные критерии теряют диагностическую ценность.
Нужна ли ЭхоКГ, если по Ромхильту–Эстесу набрано 5 баллов?
Да, эхокардиография остаётся методом подтверждения ГЛЖ и оценки её выраженности, поскольку чувствительность ЭКГ-шкал умеренная и зависит от телосложения и сопутствующих заболеваний.
Почему шкала учитывает приём дигоксина?
Дигоксин сам меняет сегмент ST-T, ослабляя типичную картину перегрузки ЛЖ, поэтому при его приёме за аналогичный паттерн перегрузки начисляется только 1 балл вместо 3.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Гипертрофии и увеличение камер»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed.
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.