ЭКГ-критерии
- Измерить амплитуду QRS (максимальное абсолютное отклонение от изолинии — наиболее высокий зубец R либо наиболее глубокий Q/S; для QS-комплекса — от изолинии до дна QS) в каждом из 6 отведений от конечностей (I, II, III, aVL, aVR, aVF)
- Если во всех 6 отведениях от конечностей амплитуда < 5 мм (0,5 мВ) — низкий вольтаж в отведениях от конечностей (в учебной практике встречается и округлённая формулировка «не более 5 мм»)
- Измерить амплитуду QRS тем же способом в каждом грудном отведении (V1–V6)
- Если во всех 6 грудных отведениях амплитуда < 10 мм (1,0 мВ) — низкий вольтаж в грудных отведениях (округлённо — «не более 10 мм»)
- Отдельно выделяют генерализованный низкий вольтаж — критерий выполняется и в отведениях от конечностей, и в грудных
- Проверить калибровку записи (1 мВ = 10 мм) — ложный низкий вольтаж при неверной настройке усиления
- Исключить технические причины: плохой контакт электродов, артефакт, неправильное усиление
Как выглядит на ЭКГ
Комплексы QRS уменьшены по амплитуде равномерно во всех отведениях одной группы — отличие от локального снижения вольтажа (например, только в нижних отведениях после инфаркта).
| Группа отведений | Порог низкого вольтажа |
|---|---|
| От конечностей (I, II, III, aVL, aVR, aVF) | < 5 мм во всех 6 |
| Грудные (V1–V6) | < 10 мм во всех 6 |
| Генерализованный | оба критерия одновременно |
Амплитуду измеряют как максимальное абсолютное отклонение комплекса QRS от изолинии — либо до вершины наиболее высокого зубца R, либо до дна наиболее глубокого Q или S, в зависимости от того, какое из этих отклонений больше; peak-to-peak размах между положительным и отрицательным пиками для этого критерия не используют, так как он может как ложно скрыть низкий вольтаж, так и искажать оценку. Измерение проводят в миллиметрах при стандартной калибровке 10 мм/мВ и скорости 25 мм/с. Форма комплексов обычно сохранена — узкие, без патологической морфологии, просто маленькие. Часто сочетается с низкоамплитудным зубцом P и уплощённым или низким зубцом T, особенно при перикардиальном выпоте. ЭОС определить сложнее из-за малой амплитуды, иногда она выглядит неопределяемой просто из-за технических трудностей измерения.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Амплитуда QRS на поверхности тела зависит от величины электрического вектора деполяризации желудочков и от того, насколько этот вектор ослабляется средой между сердцем и электродом. Снижение вольтажа возникает двумя путями: уменьшением самого электрического сигнала (гибель, замещение или инфильтрация миокарда снижают суммарный вектор) или ослаблением поверхностного электрического поля на пути к коже. При перикардиальном выпоте жидкость увеличивает расстояние между сердцем и электродами и изменяет условия распространения электрического поля, из-за чего оно рассеивается и ослабляется к моменту достижения кожи. При ХОБЛ и эмфиземе механизм другой: гиперинфляция увеличивает расстояние между сердцем и электродами, изменяет положение сердца в грудной клетке и ослабляет передачу потенциалов через плохо проводящую воздушную лёгочную ткань.
Причины
- Выпот в перикард и тампонада сердца — одна из главных причин значимого низкого вольтажа; сам по себе перикардит без выпота обычно вольтаж не снижает
- Констриктивный перикардит
- Гипотиреоз (микседема, часто с выпотом)
- ХОБЛ и эмфизема лёгких (воздушная подушка между сердцем и грудной стенкой)
- Ожирение, выраженный отёк подкожной клетчатки
- Диффузный фиброз или инфильтративные кардиомиопатии (амилоидоз — особенно при несоответствии малого вольтажа и утолщённых стенок на эхокардиографии)
- Обширный предшествующий инфаркт с замещением миокарда рубцом
- Диффузный миокардит с отёком или некрозом миокарда
- Пневмоторакс, плевральный выпот
- Терминальная сердечная недостаточность с выраженным ремоделированием
- Техническая причина: неверная калибровка усилителя (псевдо-низкий вольтаж)
С чем не перепутать
- Нормальный вариант у взрослых без заболеваний — встречается и у здоровых людей, диагноз чисто описательный, не синдромный
- Неверная калибровка аппарата — проверить калибровочный импульс (должен быть 10 мм при 1 мВ), пересчитать при других настройках
- Технические артефакты (плохой контакт, высыхание геля) — обычно асимметричны, страдает одно-два отведения, а не все
- Локальное снижение амплитуды после инфаркта (например, только в отведениях с патологическим Q) — это не истинный низкий вольтаж, а потеря массы миокарда в зоне некроза
- Низкий вольтаж из-за ожирения или ХОБЛ — чаще изолированная находка, но отсутствие электрической альтернации, тахикардии или парадоксального пульса (клинический признак, а не ЭКГ) тампонаду не исключает; при неполной клинической картине решение принимают по совокупности данных и эхокардиографии
Клиническое значение и тактика
Сам по себе низкий вольтаж QRS — не диагноз и не повод для неотложных действий, это описательный ЭКГ-признак, требующий клинической интерпретации. Врачу стоит прежде всего оценить состояние пациента и исключить неотложную причину, а не сразу заниматься технической проверкой. При подозрении на тампонаду (гипотония, набухание шейных вен, глухие тоны, тахикардия, парадоксальный пульс) сочетание низкого вольтажа с электрической альтернацией повышает вероятность диагноза. У стабильного пациента с таким подозрением выполняют срочную эхокардиографию. У нестабильного пациента обследование не должно задерживать неотложную реанимационную оценку, экстренную прикроватную эхокардиографию и при подтверждённой или высоковероятной тампонаде — срочное дренирование выпота (перикардиоцентез или хирургическое вмешательство по ситуации). У стабильного пациента без признаков тампонады следующий шаг — проверить калибровку и качество контакта электродов, сравнить с прежними ЭКГ. Если причина известна (ХОБЛ, ожирение, гипотиреоз), пациент стабилен и вольтаж не изменился по сравнению с прежними записями, немедленное дополнительное обследование может не требоваться. Но при впервые выявленном или прогрессирующем низком вольтаже, несоответствии клинической картине или подозрении на новое заболевание необходимы целенаправленные исследования, включая эхокардиографию. При подозрении на инфильтративную кардиомиопатию (несоответствие низкого вольтажа и утолщённого миокарда на эхокардиографии) показано дальнейшее обследование на амилоидоз.
Частые ошибки при расшифровке
- Не проверить калибровочный импульс и спутать неправильную настройку усилителя с истинным низким вольтажом
- Диагностировать низкий вольтаж по одному-двум отведениям, а не по всей группе (от конечностей или грудным)
- Не связать находку с клиникой — пропустить тампонаду при явных признаках сдавления сердца, задержав неотложное дренирование техническими проверками или ожиданием плановой эхокардиографии
- Забыть исключить плевральный выпот и пневмоторакс как причину у пациента в реанимации
- Трактовать низкую амплитуду при обширном рубце после инфаркта как самостоятельный синдром, а не как следствие потери массы миокарда
1. Как правильно измерять амплитуду QRS для оценки критерия низкого вольтажа?
Для критерия низкого вольтажа используют максимальное абсолютное отклонение от изолинии, а не peak-to-peak размах между положительным и отрицательным пиками, который может искажать оценку.
2. Какая причина низкого вольтажа QRS связана с увеличением расстояния и ослаблением электрического поля из-за жидкости вокруг сердца?
Выпот в полости перикарда увеличивает расстояние между миокардом и электродами и изменяет распространение электрического поля, ослабляя сигнал — классический механизм при тампонаде.
3. Что нужно сделать при низком вольтаже QRS и клинических признаках тампонады у нестабильного пациента?
У нестабильного пациента с клинической тампонадой обследование не должно задерживать экстренную реанимационную оценку, прикроватную ЭхоКГ и срочное дренирование выпота.
Частые вопросы
Какой порог амплитуды для низкого вольтажа QRS?
В отведениях от конечностей — амплитуда QRS менее 5 мм во всех шести отведениях. В грудных отведениях — менее 10 мм во всех шести отведениях V1–V6. Если оба критерия выполняются одновременно, говорят о генерализованном низком вольтаже. В ряде учебников встречается округлённая формулировка «не более 5/10 мм».
Опасен ли низкий вольтаж QRS?
Сам признак не опасен, но может указывать на тампонаду сердца, констриктивный перикардит, инфильтративную кардиомиопатию или тяжёлую ХОБЛ. Опасность определяется основным заболеванием, а не самой ЭКГ-находкой.
Как отличить истинный низкий вольтаж от ошибки калибровки?
Нужно проверить калибровочный импульс на записи: при стандартной настройке 1 мВ должен давать отклонение 10 мм. Если калибровка верна, а амплитуда всё равно мала во всех отведениях группы — вольтаж истинно низкий.
Почему при тампонаде сердца снижается вольтаж QRS?
Выпот в полости перикарда увеличивает расстояние и изменяет условия распространения электрического поля между миокардом и поверхностными электродами, поэтому амплитуда QRS на коже может уменьшаться. Низкий вольтаж связан именно со значимым выпотом или тампонадой, а не с перикардитом как таковым.
Встречается ли низкий вольтаж QRS у здоровых людей?
Да, у части здоровых людей, особенно с избыточной массой тела или выраженной подкожной клетчаткой, низкий вольтаж QRS может быть изолированной находкой без какого-либо заболевания сердца.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, последнее издание
- Hampton. The ECG in Practice
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.