ЭКГ-критерии
- Синусовая тахикардия — частая, но неспецифичная и необязательная компенсаторная реакция на снижение ударного объёма; может отсутствовать у пожилых, при гипотиреозе, приёме бета-блокаторов, нарушениях проводимости
- Низкий вольтаж QRS: амплитуда комплекса <5 мм (0,5 мВ) во всех отведениях от конечностей и/или <10 мм (1 мВ) в грудных отведениях
- Электрическая альтернация QRS: чередование амплитуды (иногда и оси) комплекса от удара к удару, обычно при относительно регулярном ритме — оценивают во всех отведениях, в динамике и в связи с дыханием, ритмом и клиническими данными
- Альтернация P, QRS и T (тотальная) описана при крупных выпотах и баллотировании сердца, но встречается редко и не является обязательным или достаточным критерием тампонады
- Диффузный подъём ST (обычно вогнутый кверху) и депрессия PR при сопутствующем перикардите (см. «Перикардит на ЭКГ»)
- ЭОС без закономерного отклонения — само по себе не характерно для тампонады
- При остром гемоперикарде (например, разрыв стенки) альтернация может отсутствовать — выпот ещё мал, а гемодинамика уже критическая
Как выглядит на ЭКГ
ЭКГ при тампонаде малочувствительна: классические признаки — синусовая тахикардия, снижение вольтажа QRS и электрическая альтернация — встречаются с разной частотой, и ни один из них не обязателен для диагноза.
Синусовая тахикардия — частая находка при значимом снижении ударного объёма, но неспецифична и может отсутствовать (пожилые, гипотиреоз, приём бета-блокаторов, нарушения проводимости, терминальный или нейрогенный шок).
Низкий вольтаж QRS связывают с увеличением расстояния между миокардом и электродами и ослаблением регистрируемого сигнала жидкостью; вклад могут вносить изменение положения сердца и сопутствующее заболевание. Критерий: амплитуда QRS <5 мм во всех отведениях от конечностей (I, II, III, aVR, aVL, aVF) или <10 мм в грудных отведениях. Признак неспецифичен — похожую картину дают ХОБЛ, эмфизема, ожирение, микседема, амилоидоз.
Электрическая альтернация — чередование амплитуды (реже — и оси) комплекса QRS от сокращения к сокращению. Обычно её легче выявить при относительно регулярном ритме и тахикардии, в отличие от дыхательной альтернации, которая синхронна с фазами дыхания, хотя амплитуда может меняться и под влиянием дыхания и положения тела — оценивать изменения нужно во всех отведениях, в динамике и с учётом клинической картины. Механически альтернацию связывают с ритмичным изменением положения «плавающего» сердца в большом выпоте относительно электродов. Чаще видна в грудных отведениях.
При сопутствующем остром перикардите добавляются диффузный подъём ST, обычно вогнутый кверху, с депрессией сегмента PR почти во всех отведениях, кроме aVR и часто V1 (см. «Перикардит на ЭКГ»). Выпуклый или монофазный подъём ST нетипичен для перикардита и требует исключения ОКС.
Таблица ориентиров:
| Признак | Что искать | Специфичность |
|---|---|---|
| Синусовая тахикардия | ЧСС >100/мин | низкая |
| Низкий вольтаж | QRS <5 мм (конечности) | низкая |
| Электрическая альтернация | чередование амплитуды QRS от удара к удару | выше, но признак редкий и не обязателен |
Механизм
Перикард — малорастяжимый фиброзный мешок. При медленном накоплении жидкости перикард успевает растянуться, и давление в полости долго остаётся низким — выпот может быть большим без тампонады. При быстром накоплении (разрыв, травма, расслоение аорты) даже небольшой объём резко повышает внутриперикардиальное давление.
Тампонада развивается, когда давление в перикарде превышает давление наполнения камер сердца, особенно правых отделов с низким диастолическим давлением. Это ограничивает диастолическое наполнение желудочков, снижает ударный объём и сердечный выброс — развивается обструктивный шок. Компенсаторно нарастает ЧСС и системное сосудистое сопротивление, хотя эта компенсация не всегда выражена.
Электрическую альтернацию связывают с механическим «качанием» сердца (swinging heart) в большом объёме жидкости: с каждым сокращением сердце ритмично меняет положение относительно грудной стенки, что периодически меняет амплитуду и/или ось электрического сигнала, регистрируемого поверхностными электродами.
Причины
- Перикардит любой этиологии (вирусный, бактериальный, туберкулёзный, аутоиммунный, уремический)
- Злокачественные опухоли (метастатическое поражение перикарда, первичная мезотелиома)
- Травма грудной клетки, проникающее ранение сердца
- Ятрогенные причины: перфорация при катетеризации, установке электрода кардиостимулятора, коронарном вмешательстве
- Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда
- Расслоение аорты типа A с прорывом в полость перикарда
- Постперикардиотомный синдром после кардиохирургии
- Гипотиреоз (микседематозный выпот — обычно большой, медленно нарастающий, без тампонады)
- Уремия при хронической почечной недостаточности
- Лучевая терапия средостения
С чем не перепутать
- Низкий вольтаж без выпота (ХОБЛ, ожирение, амилоидоз, микседема) — отличает эхокардиография; на ЭКГ изолированно не различить.
- Дыхательная альтернация вольтажа — амплитуда меняется синхронно с фазами дыхания, в отличие от истинной электрической альтернации, которая чередуется от удара к удару.
- Альтернация при тахиаритмиях (например, при ЖТ или антидромной тахикардии при WPW) — альтернация QRS возможна и без выпота, на фоне очень высокой ЧСС; оценивают в комплексе с клиникой и эхокардиографией.
- Перикардит без выпота — диффузный подъём ST и депрессия PR есть, но нет низкого вольтажа и альтернации.
- Электрическая активность без пульса — возможное финальное событие при тяжёлой тампонаде, остановка кровообращения при организованном ритме на ЭКГ без эффективного выброса; требует немедленной СЛР и устранения обратимой причины.
Клиническое значение и тактика
ЭКГ при тампонаде малочувствительна и неспецифична — это вспомогательный, а не ведущий метод диагностики. Диагноз тампонады устанавливается интегрально: клинически (триада Бека — артериальная гипотензия, набухание шейных вен, глухость тонов сердца; парадоксальный пульс), гемодинамически и эхокардиографически. ЭхоКГ выявляет признаки гемодинамического влияния выпота — коллапс правых камер (правого желудочка в раннюю диастолу, правого предсердия в систолу), дилатацию нижней полой вены со снижением её дыхательной вариабельности, выраженные дыхательные колебания трансмитрального и транстрикуспидального потоков и другие признаки; ни один из них не обязателен и не достаточен сам по себе, интерпретация учитывает клинический контекст и режим вентиляции.
Задача врача при подозрении на тампонаду:
- Зарегистрировать ЭКГ как часть обследования, но не ждать её результатов для начала диагностики
- Срочно выполнить эхокардиографию у постели больного
- При нестабильной тампонаде требуется немедленная помощь: при нетравматическом выпоте обычно выполняют срочное дренирование (перикардиоцентез), а при травме, разрыве миокарда или расслоении аорты показано немедленное хирургическое лечение; пункция в этих случаях может рассматриваться лишь как временная мера по решению команды
- Искать и лечить причину выпота (перикардит, разрыв стенки при инфаркте, расслоение аорты и т.д.)
- Новые или усиливающиеся изменения ЭКГ (нарастание альтернации, снижение вольтажа) требуют немедленной клинической переоценки и повторной эхокардиографии, но не являются количественным маркером объёма выпота или тяжести тампонады
Частые ошибки при расшифровке
- Считать нормальную ЭКГ поводом исключить тампонаду — ЭКГ может быть практически нормальной при клинически значимой тампонаде
- Путать дыхательную альтернацию вольтажа с истинной электрической альтернацией тампонады
- Трактовать низкий вольтаж как специфичный признак выпота без учёта ХОБЛ, ожирения и других причин
- Не сопоставлять диффузный подъём ST с клиникой и принимать картину перикардита за ИМпST
- Ждать появления классических ЭКГ-признаков, откладывая эхокардиографию и клиническую оценку
- Оценивать объём выпота или тяжесть тампонады только по динамике вольтажа и альтернации на ЭКГ
1. Какой ЭКГ-признак связывают с баллотированием сердца в крупном выпоте перикарда?
Электрическую альтернацию объясняют ритмичным изменением положения сердца в полости с выпотом; признак встречается не всегда, но считается более специфичным, чем тахикардия или снижение вольтажа.
2. Чем электрическая альтернация при тампонаде отличается от дыхательной альтернации вольтажа?
При тампонаде альтернация обычно проявляется чередованием от удара к удару; она не обязана строго синхронизироваться с фазами дыхания, однако дыхание и положение тела могут влиять на амплитуду, поэтому признак оценивают в комплексе с клиникой и ЭхоКГ.
3. Какой метод является основным для подтверждения диагноза тампонады сердца?
ЭКГ малочувствительна и неспецифична при тампонаде; диагноз подтверждают эхокардиографически в сочетании с клинической картиной.
Частые вопросы
Какие ЭКГ-признаки ищут при подозрении на тампонаду?
Синусовую тахикардию, низкий вольтаж QRS и электрическую альтернацию. Все три признака неспецифичны и могут отсутствовать по отдельности или вместе; электрическая альтернация встречается реже, но считается более специфичной для крупного выпота с баллотированием сердца.
Может ли ЭКГ быть нормальной при тампонаде?
Да, может. ЭКГ — вспомогательный метод с низкой чувствительностью; отсутствие изменений не исключает тампонаду. Диагноз подтверждают клинически и эхокардиографически.
Чем отличается дыхательная альтернация от альтернации при тампонаде?
Дыхательная альтернация синхронна с фазами дыхания и ослабевает при задержке дыхания. Альтернация при тампонаде чередуется от удара к удару и обычно наблюдается при относительно регулярном ритме, но различение по одной лишь связи с дыханием ненадёжно — нужна оценка в комплексе с клиникой.
Опасен ли выпот в перикард сам по себе?
Не всегда. Медленно накапливающийся выпот может достигать большого объёма без тампонады, потому что перикард успевает растянуться. Опасность определяется сочетанием объёма и скорости накопления выпота, растяжимости перикарда и давления в полости перикарда относительно давлений наполнения камер; скорость особенно важна при остром гемоперикарде.
Нужна ли ЭКГ для диагностики тампонады в экстренной ситуации?
ЭКГ регистрируют как часть стандартного обследования, но она не должна задерживать эхокардиографию и неотложные действия. Решение о срочном дренировании или операции принимают на основании клиники и эхокардиографии, а не ЭКГ.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.