ЭКГ-критерии
- Синусовая тахикардия — одна из наиболее частых, но неспецифичных находок; иногда она непропорциональна лихорадке, боли, гипоксии или гемодинамическому состоянию
- Диффузные неспецифические изменения ST-T: уплощение или инверсия зубца T в нескольких группах отведений без строгой привязки к одной коронарной территории
- Подъём сегмента ST, часто сопутствующий миоперикардиту: форма (конкавная) и распределение (диффузное) лишь ориентируют в сторону воспаления, но не исключают острую коронарную окклюзию — при подозрении на ОКС решают симптомы, серийная ЭКГ, динамика тропонина и срочная оценка показаний к коронарографии
- Снижение амплитуды QRS (низкий вольтаж QRS: <5 мм во всех отведениях от конечностей или <10 мм во всех грудных) — неспецифично; при перикардиальном выпоте возможен, особенно при значительном выпоте, но его отсутствие не исключает выпот. Электрическая альтернация повышает вероятность гемодинамически значимого выпота и требует эхокардиографии
- Патологический зубец Q и псевдоинфарктный подъём ST при тяжёлом поражении миокарда — ЭКГ не позволяет судить о проходимости коронарных артерий, коронарную окклюзию необходимо исключать отдельно
- Нарушения проводимости: удлинение интервала PQ, АВ-блокада любой степени вплоть до полной АВ-блокады (особенно при гигантоклеточном миокардите, саркоидозе, болезни Лайма)
- Удлинение корригированного интервала QT при тяжёлом поражении — фактор риска желудочковых аритмий; оценивать с учётом метода коррекции, ЧСС, электролитов и принимаемых препаратов, при тахикардии предпочтительна формула Fridericia
- Желудочковая экстрасистолия, пробежки желудочковой тахикардии, реже фибрилляция желудочков при фульминантном течении
Как выглядит на ЭКГ
Картина крайне вариабельна — от нормальной ЭКГ до жизнеугрожающих изменений, и ни один признак не специфичен для миокардита.
Одна из наиболее частых находок — синусовая тахикардия; иногда она непропорциональна лихорадке, боли или гемодинамическому состоянию, но это не обязательный и не ранний признак, а частая и неспецифичная находка. На её фоне можно увидеть диффузные неспецифические изменения ST-T: уплощённый зубец T или отрицательный зубец T в нескольких отведениях разных стенок (например, одновременно в I, II, V2–V6), что не укладывается в кровоснабжение одной коронарной артерии.
При сопутствующем воспалении перикарда типична картина, похожая на острый перикардит на ЭКГ: подъём ST преимущественно в I, II, aVL, V2–V6 с депрессией ST в отведении aVR и часто в V1, иногда с депрессией сегмента PR. Если процесс преимущественно миокардиальный с перикардиальным вовлечением, говорят о миоперикардите; если преобладает перикардит с повышением тропонина или признаками поражения миокарда — о перимиокардите. Эта картина наблюдается не у всех пациентов и может быть неполной; форма и распределение ST ориентируют в сторону воспаления, но не исключают острую коронарную окклюзию.
Миокардит, в том числе тяжёлого течения, может имитировать ИМпST — давать подъём ST, патологический зубец Q, широкий комплекс QRS. Но наличие этих изменений не доказывает отсутствие коронарной окклюзии или сопутствующей ишемической болезни сердца: коронарную окклюзию необходимо срочно исключить, и при соответствующей клинике и ЭКГ пациента ведут по алгоритму ОКС до доказательства обратного.
При вовлечении проводящей системы — удлинение интервала PQ (PR), АВ-блокада II или III степени, блокада ножек пучка Гиса. Новая блокада левой ножки пучка Гиса и другие внутрижелудочковые блокады могут указывать на значимое поражение миокарда и требуют оценки риска, но сами по себе неспецифичны и не отражают тяжесть миокардита; тактика определяется клиникой, гемодинамикой, серийной ЭКГ и критериями ОКС. Электролитно и воспалительно изменённый миокард предрасполагает к желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии, вплоть до фибрилляции желудочков.
| Находка | Отведения | Что отражает |
|---|---|---|
| Синусовая тахикардия | — | частая неспецифичная находка |
| Диффузные ST-T изменения | многие стенки одновременно | неспецифическое повреждение миокарда |
| Подъём ST, депрессия в aVR/V1 | диффузно | сопутствующий миоперикардит/перимиокардит |
| АВ-блокада | — | вовлечение проводящей системы |
| Патологический Q, широкий QRS | очагово или диффузно | псевдоинфарктные изменения, требуют исключения ИМ |
Механизм
Воспалительная инфильтрация и отёк миокарда нарушают проведение импульса и изменяют реполяризацию кардиомиоцитов. Повреждение клеток может быть как диффузным, так и очаговым или неоднородным, что даёт разнонаправленные неспецифические изменения зубца T и сегмента ST в одной или нескольких зонах; распределение этих изменений лишь отражает вероятность той или иной причины и не заменяет визуализацию и исключение ОКС.
Воспаление и отёк в области проводящей системы (АВ-узел, пучок Гиса, его ножки) замедляют или блокируют проведение — отсюда удлинение PQ и АВ-блокады. Очаговый некроз и фиброз кардиомиоцитов могут создавать электрически «немые» зоны, имитирующие патологический зубец Q. Электрическая нестабильность воспалённого миокарда — субстрат для желудочковых аритмий, в том числе фатальных.
Причины
- Вирусные инфекции (энтеровирусы, парвовирус B19, вирусы гриппа, SARS-CoV-2 и другие)
- Бактериальные инфекции (включая болезнь Лайма с типичными АВ-блокадами)
- Аутоиммунные и системные заболевания (саркоидоз сердца, гигантоклеточный миокардит, системная красная волчанка)
- Токсическое и лекарственное поражение (алкоголь, кокаин, химиотерапия)
- Иммуноопосредованный миокардит на фоне терапии ингибиторами контрольных точек
- Идиопатический миокардит без установленной причины
С чем не перепутать
- ИМпST: типично, что подъём ST и реципрокная депрессия локализованы в отведениях одной коронарной территории, а при миокардите изменения чаще диффузные и без чёткой реципрокности — но это вероятностное, а не абсолютное различие: небольшой ИМ может быть без выраженной реципрокности, а миокардит может давать регионарный подъём ST. Диффузность ST при подозрении на ИМпST не должна задерживать активацию реперфузионной стратегии и исключение коронарной окклюзии
- Перикардит на ЭКГ: изолированный перикардит даёт похожий диффузный подъём ST с депрессией в aVR и часто в V1, иногда с депрессией сегмента PR; разграничение с миоперикардитом/перимиокардитом часто возможно только по клинике, биомаркерам, эхокардиографии и МРТ
- Синдром ранней реполяризации желудочков: подъём ST с характерной зазубриной в точке J у молодых и здоровых лиц, без динамики и без клиники воспаления
- Кардиомиопатия такоцубо: похожая картина диффузных изменений ST-T и дисфункции ЛЖ, но связана со стрессом и типична для определённой возрастной и половой группы
- Нормальный вариант ранней реполяризации у молодых спортсменов: стабильная картина без динамики на серийных ЭКГ
Клиническое значение и тактика
ЭКГ при миокардите не ставит и не исключает диагноз — она используется для первичной оценки риска и выявления жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости. Высокоградусная АВ-блокада, желудочковая тахикардия, синкопе, гемодинамическая нестабильность, выраженное удлинение QT или новая значимая внутрижелудочковая блокада у пациента с подозрением на миокардит требуют госпитализации и непрерывного мониторирования (при полной АВ-блокаде — готовности к временной электрокардиостимуляции); изолированная стабильная блокада ножки без симптомов и гемодинамических нарушений оценивается в клиническом контексте и не всегда требует экстренного ведения.
При псевдоинфарктной картине (подъём ST, патологический Q) обязательно исключение истинной коронарной окклюзии — клинически и при необходимости коронарографией, так как тактика при истинном ИМпST (первичное ЧКВ) принципиально иная. Ошибочно принять миокардит за ИМ опаснее, чем выполнить необоснованную коронарографию, поэтому при клиническом подозрении на острую коронарную окклюзию нельзя задерживать активацию STEMI-маршрута.
Диагноз миокардита устанавливается по совокупности данных: клиника, биомаркеры повреждения миокарда, эхокардиография, МРТ сердца с контрастированием, при показаниях — биопсия миокарда. ЭКГ в динамике помогает отслеживать прогрессирование или разрешение процесса.
Частые ошибки при расшифровке
- Автоматическая трактовка любого диффузного подъёма ST как «не ИМпST» без учёта клиники: при клиническом подозрении на острую коронарную окклюзию решение о срочной коронарографии принимает команда ОКС с учётом симптомов, динамики и биомаркеров, а не только формы ST
- Игнорирование нормальной ЭКГ как «исключающей» миокардит — нормальная ЭКГ при миокардите встречается нередко
- Пропуск скрытой АВ-блокады или удлинения QT на фоне фокуса на изменениях ST-T
- Отнесение неспецифических изменений ST-T у молодого пациента с острой вирусной инфекцией к «норме» без динамического наблюдения
- Путаница миоперикардита/перимиокардита с изолированным перикардитом без учёта повышения кардиоспецифических биомаркеров
1. Какая находка часто встречается при остром миокардите, хотя и неспецифична?
У миокардита нет специфичного ЭКГ-признака; синусовая тахикардия — одна из наиболее частых, но неспецифичных находок.
2. Как правильно оценивать диффузный подъём ST при подозрении на миокардит/миоперикардит?
Форма и распределение ST при миокардите лишь ориентируют в диагнозе; острую коронарную окклюзию необходимо исключать по клинике, динамике ЭКГ и тропонина, при показаниях — коронарографией.
3. Какое нарушение проводимости особенно характерно для миокардита, ассоциированного с болезнью Лайма или гигантоклеточным миокардитом?
Воспалительное поражение АВ-узла и проводящей системы при болезни Лайма и гигантоклеточном миокардите типично проявляется прогрессирующей, вплоть до полной, АВ-блокадой.
Частые вопросы
Может ли ЭКГ быть нормальной при миокардите?
Да, нормальная ЭКГ не исключает миокардит, особенно в лёгких и среднетяжёлых случаях. Диагноз подтверждается клинически, лабораторно и методами визуализации (эхокардиография, МРТ сердца), а не только ЭКГ.
Как отличить миокардит от инфаркта миокарда на ЭКГ?
Распределение изменений ST может помочь: при ИМ подъём ST и реципрокные изменения чаще укладываются в одну коронарную территорию, при миокардите изменения чаще диффузные. Но это не абсолютный критерий — он не исключает ни одно из состояний. Окончательно различить помогают клиника, серийные ЭКГ, динамика тропонина, эхокардиография/МРТ и при показаниях срочная коронарография.
Опасен ли миокардит с точки зрения аритмий?
Да, воспалённый миокард электрически нестабилен и может давать желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию и даже фибрилляцию желудочков, а вовлечение проводящей системы — вплоть до полной АВ-блокады, поэтому требуется мониторное наблюдение.
Какая находка чаще всего встречается при остром миокардите?
Чаще всего встречается синусовая тахикардия в сочетании с неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца T. Это частая, но неспецифичная находка — характерного именно для миокардита ЭКГ-признака нет.
Нужна ли коронарография при псевдоинфарктной картине на фоне миокардита?
Если клиническая картина и ЭКГ не позволяют надёжно отличить миокардит от истинного инфаркта, коронарографию выполняют для исключения коронарной окклюзии, поскольку тактика при истинном ИМпST принципиально иная. Миокардит не следует диагностировать по одному паттерну ST.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Каналопатии и кардиомиопатии»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по миокардиту
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.