ЭКГ-критерии
- Подъём ST — вогнутый, распространённый, в I, II, aVL, aVF, V2–V6 (не ограничен одной коронарной территорией)
- Депрессия сегмента PR — обычно небольшая и распространённая, оценивается относительно сегмента TP; точного совпадения по отведениям с подъёмом ST и фиксированного количественного порога нет
- Реципрокно в aVR (иногда V1): депрессия ST и подъём PR — частый, но не обязательный паттерн
- Отсутствие реципрокной депрессии ST в контралатеральных отведениях (поддерживает перикардит, но не абсолютный критерий)
- Соотношение ST/T в V6: подъём ST в точке J ≥ 25% амплитуды зубца T — вспомогательный признак в пользу перикардита, а не ранней реполяризации
- Стадийность изменений (Spodick/классическая 4-стадийная схема): I — подъём ST и PR-депрессия; II — ST возвращается к изолинии, зубец T снижается; III — инверсия T; IV — нормализация (может растягиваться на недели); все 4 стадии застать удаётся редко
- Электрическая альтернация и снижение вольтажа QRS — возможны при сопутствующем большом выпоте в перикард, но неспецифичны и не обязательны
- При чистом перикардите обычно нет новых патологических зубцов Q, но их отсутствие не исключает инфаркт миокарда — нужны серийные ЭКГ, тропонин и клиническая оценка
Как выглядит на ЭКГ
Классическая находка — распространённый вогнутый подъём сегмента ST в большинстве отведений от конечностей и грудных отведениях (обычно I, II, aVL, aVF, V2–V6), не укладывающийся в территорию одной коронарной артерии. Параллельно нередко видна депрессия сегмента PR ниже изолинии; она не обязана точно совпадать по отведениям с элевацией ST и оценивается относительно наиболее стабильного сегмента TP перед зубцом P следующего цикла — при тахикардии, нарушениях ритма или выраженных изменениях TP может быть плохо различим, фиксированного количественного порога для PR-депрессии нет. В отведении aVR (иногда и V1) часто, но не всегда, видна противоположная картина — депрессия ST и подъём PR.
Изменения могут проходить классические стадии, хотя на практике застать все четыре удаётся редко, а у части пациентов ЭКГ остаётся нормальной или нетипичной:
| Стадия | ST | PR | T |
|---|---|---|---|
| I | диффузный подъём | депрессия | норма |
| II | возврат к изолинии | норма | снижается, сглаживается |
| III | изолиния | норма | инверсия (диффузная) |
| IV | изолиния | норма | норма (может затянуться на недели) |
Вспомогательный количественный признак: в отведении V6 отношение высоты подъёма ST в точке J к амплитуде зубца T >0,25 поддерживает перикардит, но не заменяет клиническую оценку и не исключает ОКС — пограничные значения трактуют осторожно. QRS обычно не изменён; при значимом выпоте возможны снижение вольтажа QRS и электрическая альтернация, но эти признаки неспецифичны и не обязательны.
Механизм
Воспаление листков перикарда (pericardium) носит диффузный характер по эпикардиальной поверхности, а не локальный, как ишемия при окклюзии одной коронарной артерии. Токи повреждения, формирующиеся в воспалённом эпикарде и прилежащем субэпикардиальном слое, создают распространённую элевацию ST одновременно в разных, не связанных друг с другом по кровоснабжению отведениях. Это не означает обязательного вовлечения миокарда: типичные изменения ST и PR могут возникать при изолированном воспалении перикарда и наружных слоёв стенки без клинически значимого миокардита. Воспаление предсердий меняет направление атриального вектора реполяризации (Ta), что смещает сегмент PR вниз в большинстве отведений и вверх в aVR. Если воспаление всё же распространяется глубже в миокард (миоперикардит, или перимиокардит — в зависимости от того, что превалирует клинически), механизм повреждения становится менее однородным, и ЭКГ-картина — менее типичной: возможны очаговые изменения, нарушения проводимости и ритма.
Причины
- Вирусная инфекция (наиболее частая причина острого перикардита)
- Постинфарктный перикардит (ранний эпистенокардитический и поздний — синдром Дресслера)
- Уремический перикардит при терминальной почечной недостаточности
- Аутоиммунные и системные заболевания соединительной ткани
- Туберкулёзный и бактериальный (гнойный) перикардит
- Опухолевое поражение перикарда (метастатическое)
- Постперикардиотомный синдром после кардиохирургии
- Лучевой перикардит
- Идиопатический перикардит
С чем не перепутать
- ИМпST (окклюзионный инфаркт): локальная элевация ST в пределах коронарной территории и реципрокные изменения поддерживают диагноз, но ни их отсутствие, ни отсутствие патологического зубца Q инфаркт не исключают — зубец Q может появиться позже или не появиться вовсе на ранней ЭКГ. При клиническом подозрении на ОКС нужен немедленный протокол, независимо от формы и распространённости ST.
- Синдром ранней реполяризации желудочков: тоже вогнутый подъём ST, но обычно без депрессии PR, часто с зазубренностью в точке J, более стабилен во времени; отношение ST/T в V6 ≤0,25 — вспомогательный аргумент в пользу этого синдрома, но само по себе не исключает перикардит или ОКС.
- Миокардит на ЭКГ: может сопутствовать перикардиту (миоперикардит), тогда присоединяются нарушения проводимости, желудочковые аритмии, очаговые изменения ST-T.
- Выпот в перикард и тампонада: низкий вольтаж QRS и электрическая альтернация могут встречаться при большом выпоте, но их отсутствие тампонаду не исключает — тампонада может сочетаться с ЭКГ-признаками перикардита или протекать без характерных изменений; диагноз и срочность определяются гемодинамикой и эхокардиографией.
- Подъём ST в aVR с распространённой депрессией ST — маркер тяжёлой диффузной ишемии, требующий срочной клинической оценки; возможны поражение ствола левой коронарной артерии, проксимальной передней межжелудочковой ветви или многососудистое поражение, но признак неспецифичен и не позволяет диагностировать окклюзию ствола изолированно.
Клиническое значение и тактика
Диагноз острого перикардита по рекомендациям ESC ставится при наличии минимум двух из четырёх признаков: типичная плевритическая боль в грудной клетке, шум трения перикарда, характерные изменения ЭКГ (распространённая элевация ST и/или депрессия PR), новый или нарастающий выпот в перикард. Отсутствие изменений ЭКГ не исключает перикардит. Врачу важно сопоставить ЭКГ с клиникой; серийные записи полезны для оценки динамики, но при подозрении на острый коронарный синдром они не должны задерживать экстренную реперфузионную тактику — скорость и характер динамики ненадёжны как единственный способ отличить перикардит от ИМпST. Нужно оценить гемодинамику и клинические признаки тампонады (парадоксальный пульс, набухание шейных вен); низкий вольтаж QRS и электрическая альтернация, если присутствуют, усиливают подозрение, но их отсутствие тампонаду не исключает — при клиническом подозрении требуется немедленная эхокардиография. При сомнении между перикардитом и окклюзионным ИМ (особенно у пациента с факторами риска ИБС) необходима срочная оценка по протоколу ОКС и, если окклюзия не исключена, неотложная реперфузионная тактика.
Частые ошибки при расшифровке
- Автоматически считать распространённый подъём ST перикардитом без оценки клиники; при подозрении на ОКС нужна немедленная оценка по протоколу, и если окклюзия не исключена — неотложная реперфузионная тактика
- Не заметить депрессию PR — специфичный, хотя не самый чувствительный и не обязательный признак
- Спутать с синдромом ранней реполяризации у молодого пациента без учёта клинической картины и отношения ST/T в V6 как лишь вспомогательного аргумента
- Считать низкий вольтаж QRS и электрическую альтернацию обязательными для тампонады и исключать её при их отсутствии
- Ожидать патологический зубец Q при остром перикардите и на основании его отсутствия исключать инфаркт миокарда
1. Какой признак считается наиболее специфичным (хотя не самым чувствительным) для острого перикардита на ЭКГ?
Депрессия PR отражает вовлечение предсердий в воспаление и считается достаточно специфичным, хотя не обязательным и не самым чувствительным признаком перикардита.
2. Какое соотношение ST/T в отведении V6 поддерживает диагноз перикардита, а не ранней реполяризации?
Подъём ST в точке J, превышающий 25% амплитуды зубца T в V6, — вспомогательный признак в пользу перикардита, но не самостоятельный диагностический критерий.
3. Что из перечисленного верно в отношении диффузного подъёма ST при перикардите по сравнению с ИМпST?
Отсутствие реципрокных изменений характерно для перикардита, но ни этот признак, ни отсутствие зубца Q не позволяют надёжно исключить окклюзионный инфаркт — при клиническом подозрении нужна немедленная оценка по протоколу ОКС.
Частые вопросы
Как отличить перикардит от инфаркта миокарда на ЭКГ?
При перикардите подъём ST чаще распространённый и вогнутый, нередко с депрессией PR, без строгой привязки к территории одной артерии. При ИМпST подъём обычно локализован по территории артерии и сопровождается реципрокной депрессией ST, но отсутствие реципрокности, патологического зубца Q или типичной динамики не исключает инфаркт — при клиническом подозрении на ОКС нужна немедленная оценка по протоколу.
Опасен ли перикардит по ЭКГ-картине?
Сам подъём ST не угрожает жизни напрямую, но перикардит может сопровождаться выпотом и тампонадой перикарда. Низкий вольтаж QRS и электрическая альтернация, если присутствуют, усиливают подозрение на тампонаду, но их отсутствие её не исключает — решающую роль играют гемодинамика и эхокардиография.
Всегда ли есть депрессия PR при перикардите?
Нет, депрессия PR — довольно специфичный, но не обязательный признак; она отсутствует у значительной части пациентов, а сама ЭКГ при перикардите нередко остаётся нормальной или нетипичной.
Можно ли по ЭКГ поставить диагноз перикардита без клиники?
Нет, ЭКГ — один из четырёх диагностических критериев наряду с болью в грудной клетке, шумом трения перикарда и выпотом по данным эхокардиографии; диагноз ставится по совокупности минимум двух из них.
Как долго держатся изменения ЭКГ при перикардите?
Классические стадии могут растягиваться от нескольких дней до нескольких недель, инверсия зубца T иногда сохраняется дольше месяца даже после клинического выздоровления, а у части пациентов полный набор стадий не прослеживается вовсе.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Перикард, лёгкие, мозг и другое»
Источники
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases, 2015
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.