ЭКГ-критерии
- ЧСС более 100 в минуту (у взрослых), преимущественно в покое; фиксированной верхней границы нет — при нагрузке, лихорадке и других состояниях частота может быть значительно выше
- Перед каждым QRS есть зубец P
- Зубец P положительный в II, отрицательный в aVR — нормальная ось P (как при синусовом ритме)
- Форма зубца P одинакова от цикла к циклу
- Интервал PQ (PR) обычно постоянный, 120–200 мс; при учащении ритма может несколько уменьшаться, но выраженное укорочение требует исключения предвозбуждения и других причин
- Ритм регулярный, интервалы RR могут слегка укорачиваться и удлиняться плавно (дыхательная модуляция)
- QRS обычно узкий; может быть широким при нарушении внутрижелудочковой проводимости или предвозбуждении
Как выглядит на ЭКГ
Зубец P сохраняет синусовую морфологию: положительный в I, II, aVF, отрицательный в aVR, в V1 часто двухфазный с небольшим начальным положительным компонентом. Отличие от нормального синусового ритма только в частоте — зубцы P следуют чаще, из-за чего может накладываться на предшествующий зубец T, образуя псевдо-зазубренность T-P.
Интервал PQ (PR) при синусовой тахикардии обычно постоянный и составляет 120–200 мс; при учащении ритма на фоне симпатической активации он может несколько уменьшаться, но PR менее 120 мс не следует автоматически объяснять частотой — это требует оценки причин короткого PR, включая предвозбуждение.
При тахикардии возможны неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, включая депрессию ST и уплощение T. Их значение оценивают в клиническом контексте, по динамике и после коррекции частоты — ишемию нельзя заранее исключить только на основании предположения о «частотных» изменениях.
| Параметр | Норма | Синусовая тахикардия |
|---|---|---|
| ЧСС | 60–100 в минуту | более 100 в минуту |
| Зубец P | синусовый | синусовый, та же форма |
| PQ | 120–200 мс | обычно норма, может слегка укорачиваться |
| QRS | узкий | обычно узкий; может быть широким при блокаде ножки или предвозбуждении |
При высокой ЧСС зубец P может сливаться с предыдущим зубцом T, что затрудняет его идентификацию и требует сравнения с ЭКГ в покое или удлинённой записи.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Синусовый узел — водитель ритма с собственным автоматизмом, частота его разрядов определяется балансом симпатических и парасимпатических влияний. Повышение тонуса симпатической нервной системы или снижение вагусного тонуса ускоряет деполяризацию клеток-пейсмекеров синусового узла, укорачивая время до достижения порогового потенциала. В результате импульсы генерируются чаще. Обычно сохраняется тот же путь активации по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и желудочкам, поэтому морфология P и QRS в целом остаётся синусовой, хотя PR и характеристики ST-T могут изменяться под влиянием той же симпатической активации и АВ-проведения.
Причины
- Физиологические: физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, боль, тревога
- Лихорадка и инфекции
- Гиповолемия, кровопотеря, дегидратация
- Анемия
- Тиреотоксикоз (гипотиреоз, напротив, чаще сопровождается брадикардией)
- Сердечная недостаточность, компенсаторная тахикардия при снижении сердечного выброса
- ТЭЛА
- Шок любого генеза
- Приём стимуляторов: кофеин, никотин, симпатомиметики, кокаин
- Лекарства: бета-агонисты, теофиллин, атропин и другие ваголитики
- Синдром отмены бета-блокаторов
- Беременность
- Боль, послеоперационный период
- Неадекватная синусовая тахикардия (отдельная нозология, диагноз исключения)
С чем не перепутать
- Трепетание предсердий 2:1 — выявляется регулярная предсердная активность F, часто с пилообразным видом, обычно около 250–350 в минуту, а не отдельные зубцы P; при проведении 2:1 часть волн может быть скрыта в QRS или T; вагусные приёмы или аденозин могут замедлить АВ-проведение и обнажить волны трепетания
- Предсердная тахикардия — морфология и ось зубца P часто отличаются от синусовых, но степень отличия зависит от локализации очага (очаг в верхних отделах правого предсердия может давать P, близкий к синусовому); важны также внезапное начало/окончание, изоэлектрический интервал между P и наличие постоянного режима предсердной активации
- Синусовая узловая реентри-тахикардия — внезапное начало и окончание (пароксизмальность), в отличие от постепенного разгона и затухания синусовой тахикардии
- Неадекватная синусовая тахикардия — стойко высокая ЧСС в покое без видимой причины, диагноз ставят после исключения вторичных причин
- Наджелудочковая тахикардия (AVNRT/AVRT) — ритм обычно регулярный с внезапным началом и окончанием; ретроградные зубцы P могут отсутствовать, сливаться с QRS или появляться непосредственно после него, а их полярность зависит от направления ретроградной активации
Клиническое значение и тактика
Синусовая тахикардия — это ЭКГ-находка, а не самостоятельный диагноз: она отражает реакцию синусового узла на внешний или внутренний стимул. Сначала лечат причину (лихорадку, боль, гиповолемию, тиреотоксикоз, анемию, ТЭЛА и так далее). Стойкая синусовая тахикардия без очевидной причины требует дополнительного обследования: общий анализ крови, функция щитовидной железы, оценка волемического статуса, поиск источника инфекции, при подозрении на ТЭЛА — соответствующий диагностический алгоритм. Если вторичные причины исключены и сохраняется симптомная неадекватная синусовая тахикардия, возможна специализированная терапия по рекомендациям, обычно с участием кардиолога.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять слившийся с зубцом T зубец P за его отсутствие и диагностировать другую тахикардию
- Не заметить трепетание предсердий 2:1, спутав волну F с зубцом P
- Начать искать антиаритмическую терапию вместо поиска причины тахикардии
- Не сравнить форму зубца P с исходной ЭКГ пациента в покое при сомнении в его синусовом происхождении
- Трактовать депрессию ST при тахикардии как заведомо неишемическую без клинического контекста и динамики
1. Какой ЭКГ-признак отличает синусовую тахикардию от трепетания предсердий 2:1?
При трепетании выявляется регулярная предсердная активность F, часто пилообразная, обычно около 250–350 в минуту, а не отдельные синусовые зубцы P.
2. Какая тактика врача правильна при обнаружении синусовой тахикардии неясного генеза?
Синусовая тахикардия — реакция синусового узла на причину, лечить нужно прежде всего причину, а не саму тахикардию.
3. Какая особенность зубца P характерна для синусовой тахикардии?
Это нормальная синусовая ось зубца P, которая сохраняется при синусовой тахикардии, меняется только частота.
Частые вопросы
С какой ЧСС ставят диагноз синусовой тахикардии?
У взрослых — при частоте сердечных сокращений более 100 в минуту на фоне синусового ритма, преимущественно в покое; фиксированной верхней границы нет. У детей верхняя граница нормы ЧСС выше и зависит от возраста, поэтому критерий синусовой тахикардии у них также возрастзависимый.
Опасна ли синусовая тахикардия?
Синусовая тахикардия часто является физиологической или компенсаторной реакцией, но её значение зависит от причины, выраженности и длительности. Опасность может представлять причина, вызвавшая её: кровопотеря, ТЭЛА, шок, тиреотоксикоз. Стойкая выраженная тахикардия любого генеза может быть вредной и со временем приводить к тахикардиомиопатии.
Как отличить синусовую тахикардию от наджелудочковой тахикардии?
При синусовой тахикардии зубец P сохраняет нормальную синусовую форму и ось, начало и окончание постепенные, частота меняется плавно. При наджелудочковой тахикардии начало и окончание внезапные, зубец P может отсутствовать, сливаться с QRS, быть ретроградным или иметь иную форму.
Нужно ли лечить синусовую тахикардию препаратами, снижающими ЧСС?
Не всегда. Сначала устраняют причину (боль, лихорадку, гиповолемию, анемию и так далее). Препараты для снижения ЧСС применяют только по показаниям, особенно при симптомной неадекватной синусовой тахикардии, после исключения вторичных причин.
Что такое неадекватная синусовая тахикардия?
Это стойкое повышение ЧСС в покое или неадекватный её прирост при минимальной нагрузке без видимой физиологической или патологической причины. Диагноз ставят методом исключения после полного обследования.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Синусовый узел»
Источники
- Орлов В.Н. «Руководство по электрокардиографии»
- Hampton J.R. «The ECG Made Easy»
- Surawicz B., Knilans T. «Chou's Electrocardiography in Clinical Practice»
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.