ЭКГ-критерии
- Ритм регулярный, ЧСС обычно 150–250 в мин, начало и окончание внезапные (пароксизм)
- При ортодромной AVRT — узкий QRS (как в синусовом ритме), если нет сопутствующей блокады ножки
- Ретроградный зубец P виден после QRS, нередко в сегменте ST или начале зубца T; RP обычно длиннее, чем при типичной АВУРТ, но порог (ориентировочно RP ≥ 70 мс) вспомогательный и не используется изолированно для диагноза
- Полярность ретроградного P вариабельна и зависит от локализации пути; отрицательный P в II, III, aVF типичен при заднесептальной локализации, но не обязателен для AVRT
- При антидромной AVRT — широкий QRS за счёт полного антероградного проведения по дополнительному пути, морфология напоминает максимально выраженную дельта-волну
- Вне приступа на синусовой ЭКГ может быть виден паттерн желудочкового предвозбуждения (короткий PR, дельта-волна, уширенный QRS) — поддерживает наличие антероградно проводящего пути, но его отсутствие не исключает AVRT
- Альтернация амплитуды QRS от комплекса к комплексу — частая, но не обязательная находка
- Вагусные пробы или аденозин обычно купируют ортодромную AVRT (прерывание круга в АВ-узле)
Как выглядит на ЭКГ
Ортодромная AVRT — самая частая форма (около 90–95% случаев AVRT). Импульс идёт антероградно через АВ-узел и пучок Гиса (поэтому QRS узкий, как при синусовом ритме), а возвращается в предсердия ретроградно по дополнительному пути. Ретроградный зубец P обычно виден вскоре после QRS, нередко в сегменте ST или начальной части зубца T, иногда частично сливается с T. По сравнению с типичной АВУРТ, где P чаще скрыт в QRS или располагается непосредственно после него, при AVRT RP в среднем длиннее — но различие вероятностное, перекрытия возможны, и по одной RP-метрике диагноз не ставят. Полярность ретроградного P зависит от локализации дополнительного пути: при заднесептальной локализации он часто отрицателен в II, III, aVF, при других локализациях может быть положительным, изоэлектричным или разным в разных отведениях.
Антидромная AVRT встречается редко (около 5–10% случаев AVRT, чаще при синдроме WPW). Антероградное звено круга — дополнительный путь, поэтому QRS широкий, деформированный, напоминает желудочковую тахикардию: весь желудочек активируется через добавочный путь без участия системы Гиса-Пуркинье. Ретроградным звеном обычно служит АВ-узел, но возможен и второй дополнительный путь (при множественных путях) — тогда АВ-узел в круге вообще не участвует, и аденозин или вагусные пробы круг не прервут.
| Признак | Ортодромная AVRT | Антидромная AVRT |
|---|---|---|
| QRS | узкий | широкий |
| Путь антероградно | АВ-узел | добавочный путь |
| Путь ретроградно | добавочный путь | АВ-узел (обычно) или второй добавочный путь |
| Частота встречаемости | частая форма | редкая форма |
ЧСС стабильная на протяжении приступа, начало и конец внезапные (типично для реципрокных тахикардий в отличие от синусовой тахикардии с постепенным разгоном).
Механизм
AVRT — реципрокная макрореентри-тахикардия с участием АВ-узла и дополнительного предсердно-желудочкового пути (например, пучка Кента при синдроме WPW). Для возникновения круга нужна разница в проводимости и рефрактерности этих двух путей — экстрасистола (предсердная или желудочковая) блокируется в одном пути и проводится по другому, после чего возбуждение возвращается обратно и замыкает круг. При ортодромной форме круг идёт по физиологическому пути (АВ-узел) вниз и по добавочному пути вверх. При антидромной форме направление обратное: вниз по добавочному пути, а вверх — чаще через АВ-узел, но при наличии двух и более добавочных путей ретроградным звеном может служить второй добавочный путь, и тогда АВ-узел в круге не участвует.
Причины
- Синдром WPW (манифестный, с дельта-волной на фоновой ЭКГ)
- Скрытый (concealed) дополнительный путь — проводит только ретроградно, поэтому синусовая ЭКГ не показывает предвозбуждения
- Интермиттирующее или минимальное антероградное предвозбуждение — дельта-волна может отсутствовать на отдельной записи, хотя антероградное проведение по пути потенциально есть
- Множественные дополнительные пути (повышают риск антидромной формы, в том числе с ретроградным проведением по второму добавочному пути, и предрасполагают к ФП с проведением по добавочному пути)
- Врождённые аномалии проводящей системы без структурной патологии сердца у большинства пациентов
С чем не перепутать
- АВ-узловая реципрокная тахикардия — зубец P чаще скрыт в QRS или сразу после него (RP очень короткий, часто псевдо-S в II и псевдо-R' в V1); при AVRT RP в среднем длиннее, но с перекрытием, и различие не абсолютное
- Предсердная тахикардия — ритм с эктопическим предсердным P, который предшествует QRS; морфология P отличается от синусового, а полярность в нижних отведениях может быть отрицательной и напоминать ретроградный P при AVRT, поэтому по одной полярности P или длительности PR их надёжно не различить. В пользу предсердной тахикардии говорят продолжение предсердного ритма при развитии АВ-блокады (АВ-диссоциация с сохранением P-волн в собственном темпе) и реакция на диагностические пробы (вагусные приёмы, аденозин могут вызвать АВ-блокаду без прерывания предсердного ритма, тогда как AVRT пробы обычно купируют целиком)
- Желудочковая тахикардия — при антидромной AVRT отличить крайне трудно на обычной ЭКГ; ширина QRS сама по себе не разделяет их надёжно, антидромная AVRT также может иметь очень широкий QRS. Регулярную тахикардию с широким QRS при отсутствии ясности ведут как ЖТ до доказательства обратного, используя критерии Brugada/Vereckei, признаки АВ-диссоциации, захватов и слияния, морфологию QRS и сопоставление с предыдущими ЭКГ. Известный WPW или дельта-волна на синусовой ЭКГ лишь поддерживают возможность антидромной AVRT, но не подтверждают её и не исключают ЖТ у того же пациента
- Трепетание предсердий с проведением 2:1 — волны F на ЭКГ приступа могут быть не видны; оценивают нижние отведения и V1, при регулярном ритме и под мониторингом можно использовать вагусные пробы или аденозин для временного замедления АВ-проведения и демонстрации волн F; при сомнении показана дополнительная диагностическая регистрация
Клиническое значение и тактика
Ортодромная AVRT обычно гемодинамически переносится неплохо и купируется вагусными пробами или аденозином (блокада АВ-узла прерывает круг). Антидромная AVRT и особенно ФП у пациента с добавочным путём — потенциально жизнеугрожающие состояния: при коротком антероградном рефрактерном периоде пути возможно очень частое желудочковое проведение с риском перехода в фибрилляцию желудочков. При тахикардии с широким QRS и гемодинамической нестабильности показана синхронизированная кардиоверсия. Препараты, блокирующие АВ-узел, нужно развести по ситуациям: при ФП с предвозбуждением верапамил, дигоксин и другие блокаторы АВ-узла противопоказаны — убирая защитную функцию АВ-узла, они могут резко ускорить проведение по добавочному пути и спровоцировать фибрилляцию желудочков. При неуточнённой регулярной тахикардии с широким QRS верапамил также не применяют — не из-за «защитной роли» АВ-узла, а потому что ритм может оказаться ЖТ, и блокатор кальциевых каналов у такого пациента опасен гемодинамическим ухудшением. Радикальное решение проблемы в целом — катетерная аблация дополнительного пути.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять ретроградный P за часть зубца T или сегмента ST и не заметить его
- Спутать AVRT с АВУРТ без оценки положения P относительно QRS, забывая, что различие вероятностное
- Назначить верапамил или дигоксин при ФП с подозрением на предвозбуждение желудочков
- Не искать паттерн предвозбуждения на предыдущих ЭКГ пациента вне приступа
- Диагностировать антидромную AVRT вместо ЖТ только на основании анамнеза WPW, без учёта критериев дифференциальной диагностики широкого QRS
1. Какой признак на ЭКГ приступа говорит в пользу ортодромной AVRT, а не типичной АВУРТ?
При ортодромной AVRT круг включает дополнительный путь, поэтому время ретроградного проведения в предсердия в среднем больше, и P виден отдельно, хотя различие с АВУРТ вероятностное.
2. Почему при антидромной AVRT комплекс QRS широкий?
Весь желудочек активируется через добавочный путь, минуя быструю физиологическую систему проведения, что даёт широкий деформированный QRS.
3. Какой препарат противопоказан при фибрилляции предсердий с предвозбуждением желудочков?
Верапамил блокирует АВ-узел и может резко ускорить проведение по добавочному пути при ФП с предвозбуждением, повышая риск фибрилляции желудочков.
Частые вопросы
Чем AVRT отличается от АВУРТ на ЭКГ?
При AVRT ретроградный зубец P чаще виден отдельно после QRS, и RP в среднем длиннее, чем при АВУРТ, где P почти слит с комплексом QRS. Но различие вероятностное, а не абсолютное, и изолированно по RP диагноз не ставят. Также при AVRT могут быть фоновые признаки предвозбуждения на синусовой ЭКГ.
Опасна ли АВ-реципрокная тахикардия?
Ортодромная форма обычно переносится относительно легко и купируется вагусными пробами или аденозином. Антидромная форма и фибрилляция предсердий у пациента с добавочным путём опасны высоким риском быстрого желудочкового ответа и перехода в фибрилляцию желудочков.
Можно ли отличить антидромную AVRT от желудочковой тахикардии по одной ЭКГ приступа?
Это сложно и часто невозможно с уверенностью по ширине QRS или анамнезу одному. Используют критерии Brugada/Vereckei, признаки АВ-диссоциации, захватов и слияния. При неясности широкую регулярную тахикардию ведут как ЖТ до доказательства обратного.
Почему при подозрении на тахикардию с предвозбуждением нельзя давать верапамил?
Если это фибрилляция предсердий с предвозбуждением, блокаторы АВ-узла снимают его защитную роль и могут резко ускорить проведение по добавочному пути, провоцируя фибрилляцию желудочков. При неуточнённой ширококомплексной тахикардии верапамил также не применяют — она может оказаться желудочковой тахикардией, и ошибка в определении механизма ритма опасна сама по себе.
Как купируют приступ ортодромной AVRT?
Вагусные пробы (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) и внутривенное введение аденозина обычно прерывают круг тахикардии за счёт блокады проведения в АВ-узле.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Hampton J. The ECG in Practice
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.