ЭКГ-критерии
- Конкордантный подъём ST ≥ 1 мм в отведении с положительным (конкордантным) комплексом QRS — любое отведение
- Конкордантная депрессия ST ≥ 1 мм в V1–V3 (исходный критерий Сгарбоссы, сохранён в модификации)
- Дискордантный подъём ST: измеряют подъём ST в точке J (в мм) и глубину предшествующего зубца S (в мм) в том же отведении и комплексе
- Рассчитывают отношение ST/S: подъём ST (мм) делят на амплитуду S со знаком (S ниже изолинии — отрицательное число)
- Критерий положителен при подъёме ST ≥ 1 мм и ST/S ≤ −0,25 (т.е. подъём ST составляет 25% или больше от глубины S)
- Оценивают все отведения; критерий ST/S чаще выявляется в V1–V3 из-за глубокого отрицательного S, но может быть положительным в любом отведении
- Абсолютный дискордантный подъём ST ≥ 5 мм (старый критерий Сгарбоссы) — низкочувствительный, в модификации Смита заменён на относительный ST/S ≤ −0,25
- Оценивают каждое отведение отдельно — достаточно одного отведения, удовлетворяющего любому из критериев
Как выглядит на ЭКГ
При БЛНПГ и желудочковой стимуляции комплекс QRS широкий (≥ 120 мс), а сегмент ST и зубец T дискордантны основному зубцу QRS — это вариант нормы для такой морфологии. Задача критериев Смита — найти изменения ST, которые выходят за рамки ожидаемой дискордантности.
Оценивают три паттерна:
| Критерий | Где искать | Порог |
|---|---|---|
| Конкордантный подъём ST | любое отведение с положительным QRS | ≥ 1 мм |
| Конкордантная депрессия ST | V1–V3 | ≥ 1 мм |
| Избыточный дискордантный подъём ST | отведение с глубоким S (чаще V1–V3) | ST ≥ 1 мм и ST/S ≤ −0,25 |
Конкордантность означает, что подъём или депрессия ST направлены в ту же сторону, что и основной зубец QRS в этом отведении — такое сочетание нехарактерно для типичной БЛНПГ и при соответствующей клинике существенно повышает вероятность острой коронарной окклюзии.
Дискордантный подъём ST при БЛНПГ есть почти всегда (особенно в V1–V3, где QRS отрицательный за счёт глубокого S) — вопрос в том, насколько он выражен. Если подъём ST составляет четверть глубины S или больше (и не менее 1 мм в абсолютном значении), это подозрительно на ИМ, а не просто реполяризационный феномен блокады.
При оценке измеряют смещение ST в точке J относительно изолинии и амплитуду зубца S в том же отведении и комплексе (в мм), затем делят подъём ST на амплитуду S с учётом знака: ST выше изолинии — положительное значение, S ниже изолинии — отрицательное значение. Например, при подъёме ST +6 мм и S −20 мм отношение составит 6/(−20) = −0,30.
Механизм
При БЛНПГ деполяризация желудочков идёт аномально (через правую ножку и межжелудочковую перегородку), поэтому реполяризация (сегмент ST, зубец T) закономерно дискордантна QRS — это электрическое, а не ишемическое явление. Такая же дискордантность возникает при желудочковой стимуляции, потому что импульс из эндокарда правого желудочка распространяется аномальным путём, похожим на БЛНПГ.
Ишемия или некроз миокарда создают дополнительный ток повреждения, который либо делает ST конкордантным, либо значительно усиливает ожидаемую дискордантность. Конкордантные изменения не ожидаются при типичной изолированной БЛНПГ или желудочковой стимуляции и поэтому повышают вероятность острой ишемии/окклюзии, однако не являются абсолютно специфичными и требуют клинико-инструментальной корреляции — конкордантные смещения ST изредка встречаются и при других состояниях, ошибках измерения или изменениях нагрузки. Критерий ST/S учитывает, что амплитуда дискордантного смещения ST при БЛНПГ пропорциональна амплитуде QRS (чем глубже S, тем больше ожидаемый дискордантный подъём ST) — поэтому абсолютный порог в мм работает плохо, а относительный (к амплитуде S) — лучше.
Причины
- Острая коронарная окклюзия на фоне исходной БЛНПГ (постоянной или приобретённой)
- Острая коронарная окклюзия у пациента с желудочковой электрокардиостимуляцией
- Ситуации, где стандартные критерии ИМпST не применимы из-за исходной морфологии QRS
С чем не перепутать
- Изолированная БЛНПГ без ишемии: дискордантный подъём ST в V1–V3 есть, но ST/S > −0,25, конкордантных изменений нет
- Желудочковая стимуляция без ишемии: та же логика, критерии Смита применимы так же, как при БЛНПГ
- Гиперкалиемия с расширением QRS: нет истинной БЛНПГ-морфологии, зубец T остроконечный, другой клинический контекст
- Синдром Велленса и волны де Винтера: встречаются при узком QRS, не требуют критериев Смита
- Старые критерии Сгарбоссы (абсолютный дискордантный подъём ST ≥ 5 мм): менее чувствительны, пропускают часть истинных окклюзий, которые ловит относительный критерий ST/S
Клиническое значение и тактика
Положительные критерии Смита у пациента с БЛНПГ или желудочковой стимуляцией и ишемическими симптомами указывают на высокую вероятность острой коронарной окклюзии и требуют немедленной оценки для экстренной коронарографии/реперфузии. Они не заменяют клиническую оценку и сами по себе не являются безусловным показанием к фибринолизису: тактику определяют совокупность симптомов, гемодинамика, динамика ЭКГ, эхокардиография и тропонин, при высокой вероятности окклюзии нужна немедленная консультация интервенционного кардиолога и, как правило, экстренная коронарография. При невозможности своевременного ЧКВ фибринолизис рассматривают по общим правилам ИМпST, но только при высокой клинической вероятности и отсутствии противопоказаний.
Отсутствие критериев не исключает окклюзию полностью, поэтому решение принимают с учётом клинической картины, динамики ЭКГ и биомаркеров, при сомнении — повторные ЭКГ и экстренная консультация кардиолога/интервенциониста. Старая БЛНПГ без доступа к прежним ЭКГ для сравнения — повод не откладывать обследование, но сама по себе БЛНПГ (без критериев Смита и без явной клиники) не является автоматическим показанием к экстренной реперфузии, как считалось ранее по правилу «новая или предположительно новая БЛНПГ».
Частые ошибки при расшифровке
- Использование старого абсолютного порога ST ≥ 5 мм вместо относительного ST/S ≤ −0,25 — пропуск части истинных окклюзий
- Измерение зубца S и сегмента ST в разных отведениях или в разных комплексах
- Применение критериев Смита к узкому QRS или к блокаде правой ножки — метод валидирован именно для БЛНПГ и желудочковой стимуляции
- Поиск только конкордантных изменений без расчёта отношения ST/S в отведениях с дискордантным подъёмом
- Расценивание положительных критериев Смита или любой БЛНПГ как самостоятельного диагноза ИМпST и безусловного показания к фибринолизису без клинической и инструментальной оценки
1. У пациента с БЛНПГ и болью за грудиной в отведении V2 зубец S глубиной 20 мм, подъём ST в этом же отведении 6 мм. Положителен ли дискордантный критерий Смита?
6 мм / 20 мм = 0,3 по модулю, что превышает порог 0,25, и подъём ST ≥ 1 мм — критерий положителен.
2. Какой из перечисленных признаков по критериям Смита считается наиболее специфичным для вероятной острой коронарной окклюзии на фоне БЛНПГ?
Конкордантность ST с направлением QRS нехарактерна для типичной блокады и при соответствующей клинике указывает на дополнительный ишемический ток повреждения.
3. Пациенту с желудочковой электрокардиостимуляцией и клиникой ОКС критерии Смита не выявили отклонений. Как это трактовать?
Отрицательный результат по критериям Смита снижает, но не исключает вероятность окклюзии — решение принимают с учётом клинической картины и динамики.
Частые вопросы
Чем критерии Смита отличаются от исходных критериев Сгарбоссы?
Исходные критерии Сгарбоссы использовали фиксированный порог дискордантного подъёма ST ≥ 5 мм, что давало низкую чувствительность. Критерии Смита заменили этот пункт на относительный показатель — отношение подъёма ST к глубине зубца S (ST ≥ 1 мм и ST/S ≤ −0,25), что существенно повышает выявляемость истинной окклюзии.
Применимы ли критерии Смита при блокаде правой ножки пучка Гиса?
Нет, правило разработано и валидировано для БЛНПГ и желудочковой электрокардиостимуляции, где исходная дискордантность ST-T выражена закономерно. При БПНПГ морфология ST-T другая, и критерии Смита не используют.
Опасна ли БЛНПГ сама по себе при подозрении на инфаркт?
БЛНПГ сама по себе не доказывает острый инфаркт, но является клинически значимой находкой, часто связанной со структурной патологией сердца. При клинике ОКС и БЛНПГ оценивают критерии Смита и клинический контекст, а не ориентируются только на факт наличия блокады.
Нужно ли сравнивать ЭКГ со старыми плёнками при подозрении на ИМ на фоне БЛНПГ?
Сравнение полезно, но отсутствие предыдущих ЭКГ не должно задерживать диагностику. Критерии Смита можно применить к одной текущей ЭКГ без сравнения с прежними записями.
Как рассчитать критерий ST/S на практике?
Измеряют ST и S в каждом отведении с дискордантным подъёмом ST и проверяют отношение отдельно для каждого отведения: подъём ST в точке J и глубину предшествующего зубца S (обе величины — в мм), затем делят подъём ST на амплитуду S с учётом знаков. Критерий положителен, если хотя бы в одном отведении ST/S ≤ −0,25 при ST-подъёме ≥1 мм.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Критерии, формулы, алгоритмы»
Источники
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Hampton J. The ECG in Practice
- Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.