Синдром Шегрена и сиалозы

Классификация и этиология опухолеподобных образований

Кисты слюнных желёз клинически классифицируются как опухолеподобные образования. В зависимости от локализации выделяют кисты малых желёз, подъязычной (ранула), поднижнечелюстной и околоушной слюнных желёз.

По своему происхождению они разделяются на две основные группы:

1. Ретенционные кисты. Возникают из-за нарушения проходимости протока, чаще всего на фоне травмы железы и последующего воспалительного процесса. Патогенез включает разрастание междольковой соединительной ткани, что приводит к облитерации выводных путей. Вслед за этим развиваются атрофия и слизистая дегенерация паренхимы. Важно понимать: если происходит только изолированная обтурация протока без сопутствующих факторов, это приводит к атрофии тканей железы, а не к формированию кистозной полости.
2. Врождённые кисты. Являются следствием дисонтогенетических нарушений паренхиматозной ткани. Они формируются из дивертикулов протоков (что относится к врождённым заболеваниям) или из аберрированных (эктопированных) участков железистой ткани.

Кисты малых слюнных желёз

Данная патология чаще всего локализуется на нижней губе (в местах, наиболее подверженных прикусыванию и травматизации), однако в редких случаях может встречаться на верхней губе, щеках, твёрдом и мягком нёбе.

Клиническая картина: Пациенты часто связывают появление образования с предшествующей травмой. При объективном осмотре выявляется округлое образование мягко-эластической консистенции. При достижении значительных размеров истонченная слизистая оболочка придает кисте характерный голубоватый оттенок. Внутри тонкой капсулы содержится тягучая жидкость желтоватого цвета. Образование растет постепенно, вызывая дискомфорт во время еды и разговора. Характерной особенностью течения является периодическое самопроизвольное вскрытие: после прорыва стенки вязкое содержимое истекает, киста временно спадается и исчезает, но затем неизбежно рецидивирует.

Хирургическое лечение: Лечение исключительно оперативное. Кисту полностью иссекают с использованием двух полуовальных сходящихся разрезов. Выделение требует крайней осторожности, так как тонкая оболочка легко рвется. Для профилактики рецидивов необходимо в обязательном порядке удалить все гипертрофированные дольки малых слюнных желёз, остающиеся в операционной ране.

Киста подъязычной слюнной железы (ранула)

Ранула развивается из дольки подъязычной железы и при больших размерах выпячивает слизистую оболочку дна полости рта, визуально напоминая мешковидное образование у лягушки.

Симптоматика и диагностика:

• Интраорально: полушаровидное выбухание мягких тканей голубовато-розового цвета, мягкоэластической консистенции.
• Экстраорально: обычно изменений нет. Однако, если ранула прорастает через щель в челюстно-подъязычной мышце (m. mylohyoideus), пальпируется припухлость в подподбородочной и поднижнечелюстной областях.
• Пункция: дает слизистую тягучую жидкость от светло- до тёмно-коричневого цвета.

Хирургическая анатомия ранулы сложна: ее тонкая оболочка из соединительной ткани пучками проникает в прослойки долек железы, что сильно затрудняет выделение.

Методы лечения: Периодическое отсасывание содержимого неэффективно. Применяются следующие подходы:

• Пластическая цистотомия (марсупиализация): иссечение верхней стенки с последующим сшиванием оболочки кисты со слизистой оболочкой подъязычной области. Полость тампонируют йодоформной турундой или закрывают негигроскопичной силиконовой мембраной.
• Радикальный метод: удаление ранулы единым блоком с подъязычной железой (дает наилучшие результаты).
• Двухэтапная операция: применяется при распространенной рануле. Сначала удаляют наружную часть до m. mylohyoideus, затем проводят пластическую цистотомию.

Кисты крупных желёз и дифференциальная диагностика

Кисты околоушной и поднижнечелюстной желёз встречаются редко. Это образования с тонкой фиброзной оболочкой, спаянной с паренхимой.

Клиника: Медленно растущая безболезненная припухлость, способная вызвать асимметрию лица. Кожа в цвете не изменена и берется в складку. При пальпации определяется положительный симптом флюктуации. Пунктат представляет собой мутную, вязкую жидкость (иногда со слизью); после пункции киста временно исчезает. На сиалограмме виден дефект наполнения и оттеснение протоков.

Лечение хирургическое:

• Околоушная железа: удаление кисты вместе с прилежащей паренхиматозной тканью.
• Поднижнечелюстная железа: полная экстирпация (удаление вместе с железой).

При дифференциальной диагностике заболеваний слюнных желёз также учитывают формы хронического сиаладенита (sialadenitis chronica): паренхиматозную (часто дебютирует в определенном возрасте), протоковую и интерстициальную. Сиаладеноз (sialadenosis) дифференцируют по этиологии, так как он развивается вследствие наличия сопутствующих системных заболеваний.

Восстановление протоков и лечение свищей

При повреждениях, полных свищах или стриктурах выводных путей применяются специализированные реконструктивные вмешательства.

Пластическое восстановление околоушного протока (ductus parotideus) по Г.А. Васильеву:

1. Выделение: мобилизация поврежденного участка.
2. Формирование лоскута: на слизистой щеки выкраивается языкообразный лоскут (основание обращено кпереди).
3. Проведение: лоскут проводится через вертикальный разрез, ориентиром для которого служит передний край жевательной мышцы (m. masseter).
4. Анастомозирование: лоскут подшивается к выделенному протоку для обеспечения оттока слюны, после чего рана ушивается.

Альтернативные тактики:

• Иссечение свища: радикальное удаление свищевого хода единым блоком с анатомически связанной долькой железы.
• Восстановление непрерывности: сшивание концов протока над предварительно введенной тефлоновой трубочкой.
• При стриктурах (сужениях): методом выбора является бужирование слюнными зондами. При неэффективности показано хирургическое устранение сужения.

Что ещё разобрать по теме

• Методика проведения сиалометрии и оценка функциональной активности железы
• Дифференциальная диагностика форм хронического сиаладенита (паренхиматозная, протоковая, интерстициальная)
• Техника бужирования слюнных протоков при стриктурах
• Особенности сиалографии при кистах крупных слюнных желёз

Другие темы раздела «Глава 10. Заболевания и повреждения слюнных желёз (В.В. Афанасьев)»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.