Нейровизуализация аневризмы внутренней сонной артерии
На компьютерной томографии (КТ) без внутривенного контрастирования в аксиальной проекции аневризма внутренней сонной артерии выглядит как гомогенное объемное образование. Оно имеет промежуточную плотность и вызывает характерное расширение гипофизарной ямки турецкого седла.
Для точной верификации диагноза применяется КТ-ангиография (КТА) с сагиттальной проекцией и построением 3D-реконструкций. Этот метод позволяет однозначно подтвердить высокую васкуляризацию выявленного образования и установить его природу — аневризму пещеристой части внутренней сонной артерии. Самое важное клиническое правило, которое должен помнить каждый специалист: данное образование относится к категории «do not biopsy» lesion. Любые попытки проведения биопсии категорически запрещены из-за риска массивного, несовместимого с жизнью кровотечения.
Дифференциальный диагноз: Макроаденомы и микроаденомы гипофиза
Поскольку аневризма ВСА расширяет турецкое седло, её в первую очередь дифференцируют с образованиями гипофиза.
Микроаденомы гипофиза имеют размер менее 10 мм. На бесконтрастных Т1-взвешенных изображениях (Т1-ВИ) магнитно-резонансной томографии (МРТ) они могут проявляться асимметричным увеличением передней доли железы. При внутривенном усилении они накапливают контрастный препарат медленнее и в меньшей степени, чем здоровая ткань, что делает их хорошо заметными. Опухоль нередко прилежит к кавернозному синусу. Если данные МРТ сомнительны (например, при болезни Иценко-Кушинга), для топической диагностики выполняют селективный забор венозной крови из нижнего каменистого или кавернозного синусов (чувствительность более 90%).
Макроаденомы гипофиза имеют тенденцию к баллонообразному расширению гипофизарной ямки. Они могут расти супраселлярно, смещая и сдавливая перекрест зрительных нервов (optic chiasm), а также распространяться вниз в клиновидную пазуху (sphenoid sinus) и скат (clivus). На КТ макроаденомы гиперденсны, а на МРТ (Т1-ВИ) изоинтенсивны паренхиме мозга. Введение контраста помогает выявить инвазию в кавернозный синус — плохой прогностический признак. Характерным симптомом крупных и агрессивных макроаденом является симптом «дурального хвоста» (dural tail) — утолщение и накопление контраста в прилежащей твердой мозговой оболочке, возникающее из-за венозного застоя.
Сложности диагностики: Краниофарингиомы и кисты
Важным отличием краниофарингиом (опухолей из остатков кармана Ратке) от аденом и аневризм является то, что они, как правило, не расширяют гипофизарную ямку, пока не достигнут гигантских размеров. Это супраселлярные образования, вызывающие симптомы компрессии зрительного перекреста или внутричерепную гипертензию (из-за обструкции отверстия Монро). Выделяют два типа:
- Адамантиноматозный: чаще у детей, содержит крупные гиперинтенсивные на Т1-ВИ кисты.
- Плоскоклеточно-папиллярный: чаще у взрослых (пик в 50-59 лет), преимущественно солидный, кисты изоинтенсивны ликвору.
Солидные части краниофарингиом интенсивно копят контраст и кальцинируются.
Кисты кармана Ратке располагаются внутри гипофиза или у воронки (infundibulum). В отличие от краниофарингиом, они имеют тонкие стенки, которые редко накапливают контраст, а их жидкость часто гиперинтенсивна на Т1-ВИ из-за высокого содержания белка.
Параселлярные образования, вовлекающие ВСА
Особого внимания заслуживают параселлярные менингиомы, исходящие из твердой мозговой оболочки пещеристого синуса, спинки или диафрагмы седла. На МРТ это интенсивно накапливающие контраст опухоли, которые расширяют пещеристый синус. Они способны обрастать (encase) и сужать пещеристую часть внутренней сонной артерии, что клинически проявляется парезами черепных нервов и нарушениями зрения.
Другие патологии включают супраселлярные менингиомы (распространяются кпереди, вызывают «вздутие» клиновидной пазухи), глиомы зрительного нерва (часто связаны с нейрофиброматозом 1 типа у детей) и метастазы (особенно рака молочной железы), которые вызывают утолщение ножки гипофиза и клинически проявляются несахарным диабетом.
Вопросы с занятий и экзамена
КТ-ангиография необходима для исключения сосудистой природы образования (аневризмы внутренней сонной артерии), так как биопсия такого образования приведет к смертельному кровотечению.
КТ-ангиография необходима для исключения сосудистой природы образования (аневризмы внутренней сонной артерии), так как биопсия такого образования приведет к смертельному кровотечению. Метод подтверждает высокую васкуляризацию.
Как на КТ без контраста выглядит аневризма ВСА?
Она визуализируется как гомогенное объемное образование промежуточной плотности, которое расширяет гипофизарную ямку турецкого седла.
В чем главное рентгенологическое отличие краниофарингиомы от аневризмы и макроаденомы?
В отличие от макроаденом и крупных аневризм ВСА, краниофарингиомы длительное время не расширяют турецкое седло и располагаются преимущественно супраселлярно.
Что ещё разобрать по теме
- Гипофизарная апоплексия: МРТ-картина острого кровоизлияния в макроаденому.
- Карцинома гипофиза и пути ее распространения по ликворным пространствам.
- Методика селективного забора венозной крови из кавернозного синуса.
- Глиомы зрительного нерва и их связь с нейрофиброматозом 1 типа.
- Дифференциальная диагностика несахарного диабета: метастазы, саркоидоз и гистиоцитоз.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Аневризма внутренней сонной артерии» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.