Лучевая диагностика внутричерепных опухолей

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография остается методом выбора при ургентных состояниях у пациентов с резким неврологическим ухудшением. Ее главное преимущество — высокая скорость сканирования и широкая доступность, что позволяет быстро выявить угрожающий жизни масс-эффект (mass effect), острую окклюзионную гидроцефалию или недавнее кровоизлияние.

На нативных (бесконтрастных) снимках клинически значимые опухоли часто визуализируются за счет смещения структур мозга и зон измененной рентгеновской плотности. Снижение плотности ткани (гиподенсивность) обычно соответствует участкам некроза или вазогенному отеку. При этом некоторые новообразования, например, лимфомы, могут выглядеть изоденсными (сливаться с окружающей паренхимой) или даже гиперденсными.

Количественная оценка плотности по шкале Хаунсфилда помогает выявить свежую кровь или участки кальцификации в структуре образования. Обязательным этапом анализа КТ является просмотр в костном окне (bone-window). Это позволяет обнаружить доброкачественный гиперостоз или деструкцию кости, что свидетельствует об агрессивном характере роста и сужает дифференциальный диагноз. Введение контрастного препарата при КТ редко дает существенную информацию для характеризации самой опухоли и не определяет хирургическую тактику, если в ближайшее время доступна МРТ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является безусловным лидером в нейроонкологии благодаря великолепной детализации анатомии и непревзойденной мягкотканной контрастности, необходимой для планирования резекции. Стандартный клинический протокол обязательно включает Т1- и Т2-взвешенные изображения (T1, T2 weighted), FLAIR, диффузионно-взвешенную визуализацию (DWI), а также Т1-ВИ до и после внутривенного введения гадолиниевого контраста.

Характер МР-сигнала зависит от клеточной плотности, наличия кистозных компонентов, кальцинатов или продуктов распада крови. Режим FLAIR хорошо выделяет внутримозговые поражения на фоне нормальной паренхимы, однако этот сигнал неспецифичен и иногда хуже дифференцирует кору и белое вещество по сравнению с классическим Т2.

Для поиска внутриопухолевых кровоизлияний и зон минерализации оптимальны режимы, взвешенные по магнитной восприимчивости (Т2 или *SWI). На них кровь и кальцинаты выглядят гипоинтенсивными**. Гиперинтенсивный сигнал на Т1 может быть следствием скопления жира, кровоизлияния, атипичной кальцификации или присутствия меланина (например, при метастазах меланомы). При наличии технической базы используются 3D-режимы, которые значительно улучшают видимость мелких поражений и позволяют проводить объемные (волюметрические) измерения опухоли.

Контрастное усиление и характеристики опухолей

Контрастирование препаратами гадолиния дает важную информацию о гематоэнцефалическом барьере, но паттерн накопления часто неспецифичен. Тем не менее контраст критически важен для послеоперационного контроля (поиск рецидивов) и исключения инфекционных процессов. Постконтрастный режим FLAIR идеально подходит для обнаружения малозаметного лептоменингеального поражения (вовлечения оболочек мозга). В сложных случаях визуализацию можно улучшить за счет использования двойной или тройной дозы гадолиния, а также применения контрастов с высокой релаксивностью.

Многие внутричерепные новообразования склонны к кровоизлияниям или обызвествлению, что служит важным диагностическим маркером:

• Часто кальцифицируются: олигодендроглиомы (до 90%), менингиомы, эпендимомы, краниофарингиомы, тератомы, хордомы, центральные нейроцитомы и опухоли сосудистого сплетения.
• Часто сопровождаются кровоизлияниями: глиобластомы (глиомы 4-й степени злокачественности), олигодендроглиомы, а также метастазы рака легкого, молочной железы и меланомы.

Передовые методы перфузионной визуализации

Многие первичные опухоли мозга и метастазы отличаются повышенной васкуляризацией из-за интенсивного неоангиогенеза. Перфузионно-взвешенная МРТ (PWI) позволяет оценить эти патофизиологические процессы и отличить, например, глиобластому от медленно растущей глиомы.

1. DSC (Динамическая МРТ по магнитной восприимчивости). Наиболее изученный метод. Использует парамагнитные свойства болюса гадолиния, который вызывает транзиторное снижение сигнала на Т2*-ВИ (снимки делаются каждую секунду). Измеряет объем мозгового кровотока (CBV). Главная проблема метода — утечка контраста через поврежденный гематоэнцефалический барьер, что приводит к ложному занижению CBV. Это решается введением предварительного болюса (preload) и расчетом относительного показателя (rCBV). Метод чувствителен к артефактам от крови и послеоперационных изменений.
2. DCE (Динамическая МРТ с контрастным усилением). Оценивает повышение интенсивности сигнала на Т1-ВИ на протяжении примерно 5 минут. С помощью сложных математических моделей вычисляется коэффициент переноса $K^{trans}$, отражающий проницаемость эндотелия и кровоток. Метод технически сложнее в расчетах, но обладает лучшим пространственным разрешением и не подвержен артефактам магнитной восприимчивости.
3. ASL (Маркировка артериальных спинов). Не требует инъекции контрастного вещества. Использует собственную магнитно-меченую кровь пациента в качестве эндогенного трейсера для оценки кровотока, что делает метод абсолютно безопасным.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Классификация интрааксиальных (внутримозговых) и экстрааксиальных (внемозговых) опухолей
• Роль магнитно-резонансной спектроскопии (MRS) в оценке метаболизма новообразований
• Предоперационная КТ/МР-ангиография и эндоваскулярная эмболизация сосудов опухоли
• Интеграция интраоперационной МРТ в нейрохирургические навигационные системы

Другие темы раздела «Нейровизуализация»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.