Аортальная недостаточность

Причины и патогенез

Аортальная регургитация (AR) развивается либо из-за патологии самих клапанных структур, либо вследствие поражения сосудистой стенки.

• Поражение створок: встречается при врожденном двустворчатом аортальном клапане, инфекционном эндокардите и ревматической болезни сердца. При ревматизме свободные края створок медленно разрушаются, а комиссуры срастаются. Двустворчатый клапан страдает из-за недостаточной структурной поддержки.
• Поражение стенки аорты: характерно для синдрома Марфана, синдрома Элерса-Данлоса, артериита Такаясу, ревматоидного артрита и расслоения аорты. Аневризмы восходящего отдела растягивают фиброзное кольцо, не давая створкам сомкнуться.

По скорости развития порок делят на острый (травма, бактериальный эндокардит, расслоение) и хронический.

Гемодинамические последствия

Изменения напрямую зависят от скорости формирования порока:

1. Хроническая форма: левый желудочек (ЛЖ) медленно адаптируется к постоянному избытку объема. Его податливость (комплаенс) возрастает, полость значительно расширяется. Конечно-диастолическое давление долгое время остается нормальным, и пациент не чувствует симптомов вплоть до развития клинически значимой сердечной недостаточности.
2. Острая форма: ЛЖ не успевает растянуться (не дилатирован). Внезапный сброс дополнительного объема крови вызывает стремительный скачок внутрижелудочкового давления, что часто заканчивается отеком легких.

Оценка по данным ЭхоКГ и рентгенографии

Рентгенография органов грудной клетки при хроническом течении демонстрирует увеличение тени левого желудочка, степень которого коррелирует с тяжестью заболевания. При острой регургитации размеры сердца остаются в пределах нормы.

Эхокардиография — основной рутинный метод диагностики. Оптимальное время для протезирования клапана определяют именно по нарастанию регургитации и снижению функции ЛЖ. Ключевые допплеровские параметры:

• Цветовой допплер: важно помнить, что максимальная длина струи не отражает тяжесть порока. Оценивать нужно площадь сечения струи и ширину перешейка (vena contracta). Перешеек $\ge$ 6 мм — это тяжелая недостаточность, а < 3 мм — легкая.
• Непрерывно-волновая допплерография: оценивает скорость спада давления в диастолу. Крутой спад (время полуспада давления < 200–250 мс) говорит о тяжелой регургитации, а значения > 400 мс — о легкой.

Роль МРТ и КТ сердца

Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается наиболее точным методом для количественной оценки.

• Кино-МРТ выявляет потерю сигнала (signal void) от струи: узкая у основания означает легкую степень, широкая — тяжелую.
• МР-картирование скорости (Velocity-encoded cine-MRI) в аксиальной косой плоскости над клапаном точно высчитывает объем и фракцию регургитации (RF). Значение RF > 33% является показанием к операции.

Компьютерная томография (КТ) не применяется для первичной диагностики, но незаменима для предоперационного планирования (оценка коронарного русла, морфологии клапана и корня аорты). На КТ можно измерить площадь отверстия регургитации методом прямой планиметрии на конечно-диастолических сканах (выглядит как центральная зона неполного смыкания). Однако на КТ легко пропустить легкую недостаточность, если клапан двустворчатый или сильно кальцинирован.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патология корня аорты при синдромах Марфана и Элерса-Данлоса
• Оценка кальциноза створок и индекс Агатстона перед операцией
• Дифференциальная диагностика с аортальным стенозом
• Техника МР-картирования скорости кровотока без задержки дыхания
• Двустворчатый аортальный клапан: сочетанные пороки и прогноз

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.