Дифференциальная диагностика опухолей верхних мочевыводящих путей

Визуализация и оценка структур верхних мочевыводящих путей

Радиологическая картина патологий верхних мочевыводящих путей требует тщательной дифференциальной диагностики, так как одни и те же симптомы имеют разный вес в зависимости от уровня поражения. В целом, утолщение уротелия ассоциировано со злокачественным ростом чуть менее чем в половине всех клинических случаев. Однако эта статистика меняется при детализации по отделам.

В проксимальных отделах собирательной системы почек (чашечки и лоханки):

• Утолщение уротелия является крайне тревожным признаком и почти всегда свидетельствует о развитии неопластического процесса.
• Дефекты наполнения, выявляемые при контрастировании, оказываются истинными новообразованиями лишь в 50% случаев.

В мочеточниках наблюдается обратная тенденция:

• Утолщение уротелия имеет злокачественную природу лишь в трети случаев.
• Дефекты наполнения, напротив, с высокой долей вероятности представляют собой опухолевые массы.

Мышечно-неинвазивный рак и поверхностные опухоли

Все уротелиальные новообразования, независимо от их степени злокачественности, подлежат обязательному лечению. Это правило распространяется даже на папилломы и папиллярные опухоли с низким потенциалом злокачественности (PUNLMP). Необходимость активной тактики продиктована тем, что образования низкой степени злокачественности (low-grade) способны вызывать выраженную клиническую симптоматику, в первую очередь гематурию. Кроме того, для постановки окончательного диагноза критически важна точная патоморфологическая верификация тканей.

Первичным методом лечения выступает трансуретральная резекция (ТУР). Зачастую она дополняется адъювантной местной терапией, например, внутрипузырным введением вакцины БЦЖ или других препаратов. Первоначальный ответ на такую терапию оценивается как отличный у 70–80% больных. Тем не менее, у 70% пациентов в течение нескольких лет возникают рецидивы — новые опухоли мочевого пузыря. Хотя лишь у меньшинства рецидив сопровождается прогрессированием в мышечно-инвазивную форму, всем пациентам требуется строгий и регулярный мониторинг.

Тактика при локализованном мышечно-инвазивном раке

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), препаратом выбора и золотым стандартом для пациентов с локализованным неметастатическим мышечно-инвазивным процессом является радикальная цистэктомия (РЦ). Для достижения оптимальных онкологических исходов оперативное вмешательство должно быть реализовано строго в течение 3 месяцев с момента установления диагноза.

Обязательным рутинным этапом операции является лимфодиссекция. Хотя ее идеальный объем все еще обсуждается, доказано, что расширенная диссекция дает лучшие результаты по сравнению со стандартной. Также EAU настаивает на применении нервосберегающих методик для сохранения половой функции у пациентов обоих полов, так как это не ухудшает онкологические результаты.

После удаления пузыря требуется деривация мочи. Выделяют три основных подхода:

1. Выведение мочи на переднюю брюшную стенку (например, илеокондуит).
2. Формирование искусственного резервуара — артифициального мочевого пузыря (необладдер).
3. Ректосигмоидное отведение.

Наибольшее распространение получили первые два метода. Если нет строгих противопоказаний, пациентам (как мужчинам, так и женщинам) рекомендуется предлагать ортотопическое замещение либо формирование илеокондуита.

Распространенный процесс и поражение лимфоузлов

К моменту начала лечения у части больных опухоль уже распространяется за пределы органа, и изолированная хирургия теряет свой радикальный потенциал. Статистика показывает, что во время проведения цистэктомии примерно у 25% пациентов обнаруживаются регионарные метастазы в лимфатических узлах.

Метастазирование радикально меняет прогноз заболевания:

• При статусе лимфоузлов N0 (отсутствие поражения) пятилетняя выживаемость варьируется от 40% до 80%.
• При наличии метастазов (стадии N1, N2 или N3) этот показатель стремительно падает до 20–25%.

Для выявления распространенности процесса активно применяется ПЭТ-КТ. Злокачественные очаги демонстрируют повышенный захват фтордезоксиглюкозы (ФДГ). Типичными локализациями, помимо органов таза, становятся парааортальные узлы в брюшной полости и левые надключичные лимфатические узлы. При подтвержденном поражении лимфоузлов пациентам требуется обязательное подключение системной химиотерапии или лучевой терапии, которые могут назначаться в неоадъювантном, адъювантном режиме или как альтернатива удалению мочевого пузыря.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Патоморфологическая классификация уротелиальных опухолей и критерии PUNLMP.
• Механизмы действия БЦЖ-терапии и других внутрипузырных агентов после ТУР.
• Сравнительный анализ расширенной и стандартной лимфодиссекции при цистэктомии.
• Техника формирования артифициального мочевого пузыря (необладдер) и илеокондуита.
• Показания к неоадъювантной химиотерапии при выявлении метастазов на ПЭТ-КТ.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.