КТ и МРТ мочевыводящих путей при уротелиальном раке

Протоколы КТ-урографии и фазы сканирования

Компьютерная томографическая урография (CT urography, CTU) использует многофазное сканирование для максимальной диагностической точности. Каждая фаза имеет свою цель:

• Нативная фаза (Unenhanced CT): обладает высокой точностью для выявления конкрементов.
• Нефрографическая фаза: оптимальна для обнаружения объемных образований в паренхиме почек.
• Экскреторная фаза: лучше всего визуализирует уротелиальный рак в просвете путей.

Для оптимизации лучевой нагрузки и качества снимков часто применяют протокол разделенного болюса (split-bolus). Пациент пьет воду, затем получает первую часть контраста. После этого рекомендуется двигательная активность (например, ходьба) для лучшего смешивания препарата с мочой. Комбинированная нефрографическая и экскреторная фаза проводится в положении лежа на животе (prone position), что улучшает заполнение мочеточников.

Протокол тройного болюса (triple-bolus) при подозрении на рак не рекомендуется, так как из-за разделения дозы снижается объем контраста для экскреторной фазы. Перспективным направлением является двухэнергетическая КТ (DECT), которая позволяет генерировать виртуальные бесконтрастные сканы прямо из нефрографической фазы, исключая необходимость отдельного нативного прохода.

Лучевые признаки карциномы верхних путей (UTUC)

Уротелиальная карцинома верхних мочевыводящих путей имеет характерные паттерны на КТ-изображениях.

В почке опухоль обычно визуализируется как гиповаскулярное инфильтративное образование, растущее центрально в чашечно-лоханочной системе. Важный диагностический критерий — нормальный контур почки обычно остается сохранным. В экскреторную фазу отмечается потеря нормального контрастирования пораженных чашечек. Опухоль может инвазировать жировую клетчатку синуса и паренхиму.

В мочеточнике новообразование выглядит как эксцентричное или циркулярное утолщение стенки. Из-за исходно малого диаметра просвета обструкция возникает рано, вызывая гидроуретер и гидронефроз проксимальнее поражения. На фоне контрастированной мочи опухоль проявляется как неровный дефект наполнения. Чаще всего поражается дистальная треть мочеточников.

При выявлении UTUC обязательный алгоритм оценки включает поиск синхронных множественных поражений (встречаются у 2–5% пациентов), оценку регионарных лимфоузлов и поиск отдаленных метастазов.

Альтернатива: Магнитно-резонансная урография

МР-урография (MRU) уступает КТ в выявлении и характеристике уротелиальных поражений (хуже пространственное разрешение) и обладает низкой чувствительностью к камням. Однако это метод выбора при противопоказаниях к йодному контрасту: аллергических реакциях, почечной недостаточности, беременности или в детском возрасте.

Для оптимального выявления опухолей требуется комбинация Т2-взвешенных изображений и серий с внутривенным введением гадолиния. При этом чувствительность для опухолей менее 2 см достигает 75%. МРТ отлично показывает наличие и точный уровень обструкции.

Важное ограничение: у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин) введение гадолиния связано с теоретическим риском развития нефрогенного системного фиброза (nephrogenic systemic fibrosis).

Дифференциальный диагноз и ложноположительные результаты

Положительная прогностическая ценность КТ-урографии для карциномы верхних путей ограничена, поэтому перед хирургическим лечением всегда требуется гистологическое подтверждение (биопсия при уретероскопии). Многие состояния могут имитировать уротелиальный рак (выглядеть как дефект наполнения или утолщение):

• Кровяные сгустки и белковый детрит.
• Физиологические перегибы мочеточника (особенно те, что усиливаются при дыхании).
• Доброкачественные фиброэпителиальные полипы и нефрогенная аденома.
• Воспалительные изменения (кистозный уретерит, локальный фиброз).
• Посттравматические изменения (после отхождения камня или установки стента).
• Артефакты потока от контраста.

Рак мочевого пузыря: общая картина

Большинство опухолей мочевыводящих путей — эпителиальные, в основном уротелиальный рак. Главным фактором риска является курение (50–60% случаев), а также профессиональные вредности (выхлопы дизеля, нефтехимия, красители) и паразитарные инфекции (шистосомоз).

По типу роста рак мочевого пузыря делят на две группы:

1. Немышечно-инвазивные (70–80%): не прорастают в мышечный слой. Включают папиллярные опухоли (обычно низкой степени злокачественности) и плоские опухоли. Плоские новообразования классифицируются как карцинома in situ (CIS), имеют высокую злокачественность и без лечения в 80% случаев прорастают в мышцу. Лечатся трансуретральной резекцией и инстилляциями (БЦЖ, химиотерапия).
2. Мышечно-инвазивные (20–30% на момент диагноза): прорастают глубоко в стенку, требуют радикальной цистэктомии.

До 40% опухолей могут иметь очаги атипичной гистологии (плоскоклеточный, железистый, саркоматоидный компоненты), что резко ухудшает прогноз и повышает риск отдаленных метастазов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Система балльной оценки качества контрастирования (opacification) различных отделов мочевыводящих путей.
• Технические и постпроцессинговые стратегии оптимизации лучевой нагрузки при проведении КТ.
• Классификация уротелиальных новообразований по степени злокачественности (ВОЗ).
• Специфические симптомы на ретроградной пиелографии: «крап», «бокал для шампанского», «фантомная чашечка».
• Роль диффузионно-взвешенной визуализации (DWI) в выявлении и мониторинге UTUC.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.