Лучевая диагностика рака мочевого пузыря

Методики сканирования: КТ-урография и МР-урография

Золотым стандартом диагностики остается эндоскопическое исследование, однако лучевая диагностика необходима для комплексной оценки. Обычная экскреторная урография пропускает до 40% опухолей, поэтому методом выбора стала КТ-урография (с йодсодержащим контрастом) и МР-урография (с препаратами гадолиния).

Ключевое значение имеет выбор правильных фаз сканирования:

• Кортико-медуллярная фаза (60 секунд после инъекции): мелкие уротелиальные новообразования аномально ярко накапливают контраст на фоне еще неконтрастированной мочи.
• Экскреторная фаза (5–15 минут): контраст заполняет полость пузыря. Чтобы мелкие дефекты не «потерялись» на фоне плотного контраста, снимки обязательно просматривают с использованием настройки широкого окна (wide-windowing).

Для снижения лучевой нагрузки при КТ часто применяют методику расщепленного болюса (split-bolus): препарат вводят дважды с интервалом в 5–10 минут, после чего делают одно сканирование. Это позволяет одновременно получить нефрографическую и экскреторную фазы. Перед сканированием пациенту рекомендуют менять положение тела, чтобы контраст равномерно смешался с мочой.

Радиологическая семиотика уротелиального рака

Большинство пациентов направляются на исследование с ведущим симптомом — гематурией. На томограммах уротелиальный рак чаще всего выглядит как очаговое асимметричное утолщение стенки или узловатое, ворсинчатое (frond-like) образование, которое пролабирует в просвет пузыря и активно накапливает контраст.

Важные диагностические признаки:

• Кальцинаты: выявляются в структуре раковой опухоли примерно в 5% случаев (чаще по передней и латеральной поверхностям).
• Плотность: в экскреторную фазу КТ плотность опухоли сливается с плотностью стенки, поэтому ранние фазы критически важны для дифференциации от сгустков крови, слизи или грибковых масс (которые контраст не копят).
• Множественность: уротелиальный рак склонен к мультицентричному росту, обязательна тщательная проверка верхних мочевыводящих путей на наличие дополнительных очагов.

Примечание: Диффузное, циркулярное и симметричное утолщение стенки мочевого пузыря крайне редко бывает раком; как правило, это признак цистита, инфравезикальной обструкции или нейрогенного мочевого пузыря.

Оценка стадирования (TNM) и преимущества МРТ

Локальное стадирование рака мочевого пузыря по КТ имеет низкую точность (40–60%). КТ позволяет заподозрить инвазию в паравезикальную клетчатку (стадия T3b, неровный наружный контур), но совершенно не способна определить глубину прорастания в мышечный слой (отличить поверхностную инвазию T2a от глубокой T2b).

МРТ обладает гораздо большей точностью (73–96%) и позволяет увереннее дифференцировать мышечно-неинвазивные (T1) опухоли от инвазивных (>T1):

1. На Т1-ВИ опухоль изоинтенсивна нормальной стенке.
2. На Т2-ВИ интактная стенка дает низкий сигнал. Если опухоль инвазивная, этот непрерывный гипоинтенсивный ободок прерывается.
3. Использование диффузионно-взвешенной визуализации (ДВИ / DWI) резко повышает специфичность. Измеряемый коэффициент диффузии (ИКД / ADC) снижается пропорционально степени злокачественности опухоли.

ДВИ также является спасением при послеоперационной оценке (после трансуретральной резекции). Стандартная МРТ с трудом отличает остаточный рак от реактивного воспаления и фиброза, в то время как ДВИ уверенно дифференцирует эти состояния.

Слепые зоны, ограничения и ПЭТ-диагностика

Даже идеальная КТ- или МР-урография может пропустить патологию. Ложноотрицательные результаты вероятны при:

• Плоских новообразованиях, таких как карцинома in situ.
• Размерах очага менее 1 см.
• Локализации в области дна мочевого пузыря (из-за эффекта усреднения объема — volume averaging — с тканями простаты и промежности). Применение эндоректальной катушки при МРТ может частично решить эту проблему.

Именно поэтому нормальная картина на томограммах не исключает рак. Пациентам с гематурией и высоким риском всё равно показана гибкая цистоскопия.

Что касается позитронно-эмиссионной томографии (18F-ФДГ-ПЭТ/КТ), её роль в первичной диагностике минимальна, так как радиофармпрепарат физиологически экскретируется с мочой, маскируя стенку пузыря. Метод используют исключительно для поиска отдаленных метастазов при сомнительных результатах КТ или для дифференциации реактивных и метастатически пораженных лимфоузлов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Виртуальная КТ-цистоскопия: техника раздувания пузыря воздухом или CO2
• Снижение лучевой нагрузки при КТ-урографии с помощью итеративной реконструкции
• Альтернативные радиофармпрепараты для ПЭТ (11C-холин, 11C-метионин)
• Отличия в лучевой картине папилломы, лейомиомы и рака
• Оценка верхних мочевыводящих путей при мультицентричном уротелиальном раке

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.