Стадирование рака мочевого пузыря

Оценка первичной опухоли (T)

Глубина проникновения новообразования в слои стенки мочевого пузыря и за его пределы — ключевой фактор стадирования. Высокая стадия (T3), высокая степень злокачественности (high-grade) и лимфоваскулярная инвазия (lymphovascular invasion) являются предикторами крайне плохого прогноза. Классификация выглядит следующим образом:

• Tx: Первичная опухоль не может быть оценена.
• T0: Нет данных за первичную опухоль.
• Ta: Поверхностная (неинвазивная) папиллярная карцинома.
• Tis: Плоская поверхностная опухоль, или carcinoma in situ.
• T1: Новообразование прорастает в субэпителиальную соединительную ткань (lamina propria).
• T2: Характеризуется поражением мышечного слоя. Делится на T2a (инвазия во внутреннюю половину мышечного слоя, muscularis mucosa) и T2b (глубокая инвазия в наружную половину).
• T3: Перивезикальное распространение за пределы мышц. Может быть микроскопическим (T3a) или макроскопическим (T3b). Обширное распространение хорошо идентифицируется на томограммах.
• T4: Прорастание в смежные структуры. T4a означает инвазию в простату, семенные пузырьки, матку или влагалище. T4b — распространение на стенку таза или брюшную стенку.

Клинически местнораспространенный процесс может проявляться гематурией и болью в боку. Например, на КТ-урографии в экскреторную фазу это часто визуализируется как дефект наполнения (filling defect) в полости пузыря, сопровождающийся гидроуретером (hydroureter).

Оценка регионарных лимфоузлов (N)

До 69% всех выявляемых отдаленных метастазов приходятся именно на тазовые и забрюшинные лимфатические узлы (ЛУ). Критерии категории N:

• Nx: Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.
• N0: Нет признаков поражения.
• N1: Поражен ровно один лимфоузел в пределах малого таза (true pelvis).
• N2: Вовлечено более одного узла в малом тазу.
• N3: Поражение общих подвздошных или более центральных лимфоузлов.

Ограничения КТ и МРТ: Базовые методы поперечной визуализации (cross-sectional imaging) способны заподозрить метастаз только при физическом увеличении узла (максимальный размер по короткой оси > 8–10 мм). Однако рак мочевого пузыря часто дает метастазы в лимфоузлы нормального размера. Из-за этого метастазы часто пропускаются, а чувствительность КТ и МРТ ограничена диапазоном от 24% до 78%.

Роль ПЭТ/КТ: Ранее предполагалось, что ПЭТ/КТ (PET/CT) с различными радиофармпрепаратами (FDG, 11C-ацетат, 11C-холин, 11C-метионин) повысит точность диагностики за счет поиска аномального метаболизма в мелких узлах. Однако результаты оказались разочаровывающими: в одном из исследований метод нашел метастазы лишь у 46% пациентов с подтвержденным хирургически поражением. На сегодняшний день ПЭТ/КТ не имеет доказанных преимуществ перед стандартной КТ в поиске метастазов в лимфоузлах.

Отдаленные метастазы (M) и верхние мочевыводящие пути

На поздних стадиях опухоль дает отдаленные метастазы. Категория М включает: Mx (метастазы не могут быть оценены), M0 (нет отдаленных метастазов) и M1 (отдаленные метастазы присутствуют).

Частые локализации экстранодального поражения: кости (выявляются литические или склеротические очаги), головной мозг, печень, легкие, брюшина (peritoneum) и забрюшинное пространство (retroperitoneum). Для их поиска применяют КТ, МРТ и радиоизотопную сцинтиграфию (nuclear scintigraphy). В поиске экстранодальных очагов ПЭТ/КТ может быть эффективнее, чем при оценке лимфоузлов, но риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов сохраняется.

Оценка верхних мочевыводящих путей (Upper Tract Evaluation) У небольшого процента пациентов выявляются синхронные уротелиальные новообразования в верхних путях. Урологи рутинно оценивают их до проведения жесткой цистоскопии (rigid cystoscopy), чтобы сразу определить необходимость одновременной уретероскопии (ureteroscopy).

• Основной метод — КТ-урография (CTU).
• МР-урография (MRU) применяется как альтернатива при аллергии на йодсодержащий контраст или необходимости ограничения лучевой нагрузки.

На томограммах такие новообразования выглядят аналогично раку пузыря: циркулярное или очаговое утолщение стенки (focal mural thickening), крупные или мелкие дефекты наполнения. Важный прогностический критерий на КТ-урографии — размер: в исследованиях образования диаметром $\ge$ 5 мм с высокой долей вероятности оказывались уротелиальным раком, тогда как очаги менее 5 мм не были неоплазией.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Дифференциальная диагностика дефектов наполнения (filling defects) на КТ-урографии
• Лучевая семиотика литических и склеротических метастазов в кости
• Протоколы сканирования при бесконтрастной МР-урографии
• Радиоизотопная сцинтиграфия (nuclear scintigraphy) в поиске костных метастазов

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.