Эпидемиология и факторы риска
В отличие от рака мочевого пузыря, который преобладает в структуре уротелиальных опухолей (90–95%), поражение верхних путей встречается гораздо реже — примерно 1–2 случая на 100 000 человек в год. Заболевание чаще поражает мужчин в возрасте 70–80 лет.
К основным причинам и факторам риска относятся:
- Курение — главный фактор.
- Профессиональные вредности — контакт с ароматическими аминами (например, бензидин, β-нафтиламин). Латентный период может достигать 20 лет, а для развития опухоли достаточно около 7 лет воздействия.
- Медикаменты — прием анальгетика фенацетина (запрещен в 1970-х).
- Эндемические факторы — Балканская эндемичная нефропатия и употребление аристолохиевой кислоты, вызывающей быстро прогрессирующий фиброз почек и поражение уротелия.
- Наследственность — связь с синдромом Линча (HNPCC).
Особенности течения и прогноз
Большинство таких карцином выявляются на поздних стадиях и имеют высокую степень злокачественности (high grade). Около 60% опухолей уже инвазивны при постановке диагноза.
Прогноз зависит в первую очередь от стадии и степени злокачественности.
- Факторы, ухудшающие прогноз: пожилой возраст, локализация в мочеточнике, мультифокальный рост, задержка резекции более 12 недель, высокий класс по ASA и ИМТ.
- Независимые предикторы выживаемости: лимфоваскулярная инвазия и метастазы в лимфоузлы.
Классификация TNM (Кратко)
| Стадия | Описание |
|---|---|
| Ta/Tis | Неинвазивная папиллярная карцинома / Carcinoma in situ |
| T1 | Инвазия в субэпителиальную ткань |
| T2 | Инвазия в мышечный слой |
| T3 | Прорастание за пределы мышечного слоя (в клетчатку или паренхиму почки) |
| T4 | Прорастание в соседние органы или паранефральную клетчатку |
Поражение лимфоузлов (N) делится на отсутствие метастазов (N0), поражение одного узла <2 см (N1) и поражение узла >2 см или нескольких узлов (N2).
Лучевая диагностика
Основная жалоба пациентов — гематурия. Для её обследования и выявления опухоли используются:
- КТ-урография (CTU) — золотой стандарт. Обладает высокой чувствительностью (67–100%) и специфичностью (93–99%).
- МР-урография (MRU) — применяется при наличии противопоказаний к КТ (аллергия на йод, почечная недостаточность, необходимость избегать облучения).
Существуют разные протоколы КТ-урографии:
- Одноболюсный (нативная, нефрографическая и экскреторная фазы) — дает лучшее контрастирование.
- Двухболюсный ('split-bolus') — объединяет нефрографическую и экскреторную фазы для снижения лучевой нагрузки, но качество изображения может быть несколько ниже.
Подходы к лечению
Тактика зависит от стратификации риска:
- Золотой стандарт — открытая радикальная нефроуретерэктомия с иссечением манжетки мочевого пузыря. Обязательна резекция дистального отдела мочеточника из-за риска рецидива.
- Лапароскопические методы снижают кровопотерю и ускоряют восстановление, но могут быть менее эффективны при стадиях T3/4 или high-grade опухолях.
- Эндоскопическое лечение (через уретероскоп) возможно при единственной почке, двусторонних опухолях или небольших low-grade образованиях при строгом наблюдении.
Вопросы с занятий и экзамена
В чем отличие по степени злокачественности от рака мочевого пузыря?
Уротелиальный рак верхних путей чаще имеет высокую степень злокачественности (high grade) и инвазивный характер уже при первичной диагностике.
Какой метод лучевой диагностики является основным?
Многофазная КТ-урография. Она позволяет не только выявить опухоль мочеточника или лоханки, но и исключить другие причины макро- и микрогематурии.
Почему при нефроуретерэктомии удаляют часть мочевого пузыря?
Иссечение ипсилатеральной манжетки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника необходимо из-за высокого риска рецидива опухоли в этой зоне.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии стратификации пациентов на группы низкого и высокого риска
- Оптимизация протоколов КТ-урографии (одноболюсные vs split-bolus)
- Роль местной терапии (БЦЖ, митомицин С) после резекции
- Проблемы биопсии верхних мочевыводящих путей (занижение стадии)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.