Гипофосфатазия

Лабораторная картина и клинические проявления

Диагностика гипофосфатазии строится на специфическом биохимическом профиле. Ключевым признаком является снижение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови (страдают как костный, так и печеночный изоферменты). При этом компенсаторно возрастает концентрация фосфоэтаноламина в крови и моче. Важно помнить, что базовые уровни кальция и фосфора в сыворотке не снижены.

У детей младшего возраста (при перинатальной и инфантильной формах) часто развиваются гиперкальциемия и гиперкальциурия. Этот феномен объясняется выраженным дисбалансом: всасывание кальция в кишечнике продолжается на нормальном уровне, однако из-за дефекта роста и минерализации скелета этот кальций не усваивается костной тканью.

Нарушение процессов минерализации неизбежно ведет к системным поражениям скелета:

• У детей формируется клиническая картина рахита (rickets).
• У взрослых пациентов развивается остеомаляция (osteomalacia).

Заболевание отличается выраженной вариабельностью и волнообразным течением. Дебют может произойти в любом возрасте — от внутриутробного периода до взрослой жизни. Существует строгая закономерность: чем раньше манифестирует болезнь (в детстве или младенчестве), тем тяжелее она протекает.

Терапия Х-сцепленного гипофосфатемического рахита (XLH)

Долгое время лечение наследственных гипофосфатемических состояний было исключительно симптоматическим. Недавно произошел прорыв в терапии XLH: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) официально одобрило применение моноклональных антител к фактору роста фибробластов 23 (Anti-FGF-23 antibody). Этот препарат позволяет таргетно воздействовать на патогенез заболевания, улучшая фосфорно-кальциевый обмен.

Дифференциальный диагноз: склерозирующие заболевания костей

Нарушения моделирования кости могут проявляться не только дефектами минерализации, но и аномальным повышением плотности костной ткани — остеосклерозом (osteosclerosis). Большинство таких состояний относится не к метаболическим нарушениям, а к редким врожденным и семейным дисплазиям.

В эту обширную группу входят десятки нозологий, различающихся по типу наследования и рентгенологической картине. Среди них выделяют:

1. Остеопетроз (osteopetrosis).
2. Пикнодизостоз (pyknodysostosis).
3. Метафизарную дисплазию (болезнь Пайла / Pyle disease).
4. Краниометафизарную и фронтометафизарную дисплазии.
5. Остеодиспластию (синдром Мелника-Нидлса / Melnick–Needles syndrome).
6. Прогрессирующую диафизарную дисплазию (болезнь Камурати-Энгельманна / Camurati–Engelmann disease).
7. Наследственный множественный диафизарный склероз (болезнь Риббинга / Ribbing disease).
8. Эндостеальный гиперостоз (типы Уорта и Ван Бюхема / Worth and Van Buchem types).

Остеопетроз (болезнь Альберс-Шенберга)

Остеопетроз впервые описан Альберс-Шенбергом (Albers-Schönberg) в 1904 году. В литературе он также известен как «мраморная болезнь» (marble bone disease) или генерализованный ломкий остеосклероз (osteosclerosis fragilis generalisata).

Патогенез: Заболевание возникает из-за глубокого дефекта функции остеокластов. Костная резорбция останавливается, тогда как костеобразование (работа остеобластов) продолжается в прежнем темпе. Результатом становится генерализованный остеосклероз и грубое нарушение моделирования. Несмотря на высокую рентгенологическую плотность, кости лишены нормальной губчатой архитектоники, что делает их хрупкими и крайне склонными к переломам.

Выделяют две основные клинические формы:

• Летальная форма: наследуется по аутосомно-рецессивному типу, имеет раннее проявление (precocious manifestations).
• Доброкачественная форма: наследуется аутосомно-доминантно, проявляется в позднем возрасте.

Существуют и атипичные варианты: промежуточная форма, постинфекционная, а также остеопетроз на фоне дефицита карбоангидразы II (carbonic anhydrase II deficiency), который сопровождается почечным тубулярным ацидозом и кальцификацией головного мозга. Эффективным методом лечения тяжелых форм в настоящее время считается трансплантация костного мозга, способная запустить обратное развитие остеосклероза.

Лучевая диагностика остеопетроза

Рентгенологическая картина обусловлена несостоятельностью нормальной остеокластической периостальной резорбции. В норме этот процесс должен ремоделировать дистальные отделы диафизов длинных трубчатых костей по мере их эндохондрального роста в длину. При остеопетрозе этот механизм дает сбой.

• Рентгенография тазобедренного сустава и бедра: визуализируется тотальное повышение плотности проксимального отдела бедренной кости, резкое утолщение кортикального слоя. Часто обнаруживаются застарелые переломы диафиза.
• Рентгенография грудного отдела позвоночника: в боковой проекции выявляется усиление склероза вдоль замыкательных пластинок тел позвонков. Центральная часть позвонка остается менее плотной, что формирует классический симптом «сэндвича» (‘sandwich’ appearance).
• МРТ бедренных костей: на Т1-взвешенных изображениях в корональной проекции определяется частичная или полная облитерация (зарастание) костномозгового пространства из-за массивного разрастания склерозированной костной ткани.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Краниометафизарная и фронтометафизарная дисплазии: дифференциальная диагностика
• Остеодиспластия (синдром Мелника-Нидлса)
• Дефицит карбоангидразы II и почечный тубулярный ацидоз при остеопетрозе
• Механизм действия антител к FGF-23 в терапии XLH
• Прогрессирующая диафизарная дисплазия (болезнь Камурати-Энгельманна)

Другие темы раздела «Костно-мышечная система»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.