Нейроинфекции у детей

Менингит и его внутричерепные осложнения

При неосложненном бактериальном менингите КТ и МРТ обычно показывают норму или легкое контрастное усиление мозговых оболочек, поэтому они не используются как первичные тесты. Сканирование показано только при неясном диагнозе, стойких судорогах, очаговом дефиците или признаках повышенного внутричерепного давления.

Инфекция может проникать в полость черепа пятью путями: контактным (синусит, отит), гематогенным, через сосудистое сплетение (choroid plexus), при прорыве кортикального абсцесса или вследствие открытой травмы.

К основным внутричерепным осложнениям относятся:

• Сосудистые нарушения: Венозные и артериальные инфаркты встречаются у трети младенцев с менингитом. Артериальный тромбоз возникает из-за воспаления сосудистой стенки (например, в базальных цистернах), а венозный часто ассоциирован с субдуральной эмпиемой.
• Гидроцефалия: Фиброзно-гнойные массы в цистернах или отверстиях желудочков нарушают отток и резорбцию ликвора, вызывая сообщающуюся или обструктивную гидроцефалию.
• Вентрикулит: Воспаление эпендимы с накоплением гнойного дебриса в желудочках (часто выпадает в осадок в задних рогах). Может приводить к изоляции отдельных частей желудочковой системы.

Субдуральные скопления: выпот или эмпиема?

Отличить эти два состояния критически важно для выбора тактики лечения.

1. Стерильные субдуральные выпоты — частое реактивное осложнение менингита (особенно вызванного пневмококком или гемофильной палочкой). По плотности на КТ и сигналу на МРТ они идентичны ликвору. Выпоты не требуют хирургического вмешательства и уходят на фоне антибиотикотерапии.
2. Субдуральные эмпиемы — скопления гноя с высоким содержанием белка. На КТ они гиперденсны по сравнению с ликвором, на МРТ имеют гиперинтенсивный Т2-сигнал и накапливают контраст по оболочкам (пахименингеально и лептоменингеально). Эмпиемы могут спровоцировать инфаркт мозга и требуют срочного хирургического дренирования.

Гнойное воспаление паренхимы: от церебрита к абсцессу

Формирование гнойника в ткани мозга проходит несколько стадий, и лучевая картина напрямую зависит от этапа процесса.

Церебрит представляет собой раннюю стадию гнойного воспаления. На КТ и МРТ он выглядит как диффузная, нечетко очерченная зона отека с масс-эффектом и размытым контрастным усилением. На этом этапе заболевание может разрешиться на фоне антибиотиков.

При прогрессировании формируется абсцесс. Его характерные радиологические признаки:

• Отграниченное объемное образование с кольцевидным накоплением контраста по капсуле.
• Центральная зона (гной) гиперинтенсивна на Т2-ВИ и, что принципиально, ограничивает диффузию (в отличие от некроза в опухолях, где диффузия повышена).
• Выраженный перифокальный отек по периферии.

Специфические инфекции и вирусные энцефалиты

Каждый тип возбудителя может иметь свои «излюбленные» зоны поражения, что помогает в дифференциальной диагностике:

• Вирусные энцефалиты: Классически поражают серое вещество асимметрично. Герпетический энцефалит локализуется в передних отделах височных и нижних лобных долей. Энтеровирусы вызывают обширные поражения полушарий, а Японский энцефалит поражает таламусы и ствол.
• Туберкулез: Характеризуется плотными базальными экссудатами с контрастным усилением. Часто осложняется гидроцефалией и инфарктами глубоких ядер из-за вовлечения перфорантных артерий. В паренхиме могут выявляться туберкуломы.
• Нейроцистицеркоз: Инвазия свиным цепнем (Taenia solium). Кисты типично располагаются на границе серого и белого вещества. На МРТ можно увидеть сколекс внутри кисты, перифокальный отек (ответ на гибель личинки) и точечные кальцинаты («выгоревшие» очаги).
• Врожденные инфекции: Для ВИЧ-энцефалопатии типичны кальцификация базальных ганглиев и глобальная атрофия. TORCH-инфекции могут проявляться тяжелыми пороками (мальформация Денди-Уокера) и субатрофией глазных яблок (phthisis bulbi).

Воспаление ЦНС: ОРЭМ против Рассеянного склероза

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ, или ADEM) — иммуноопосредованное постинфекционное поражение, которое нужно отличать от рассеянного склероза.

На МРТ при ОРЭМ выявляются множественные асимметричные зоны демиелинизации с отеком субкортикального белого вещества. В отличие от рассеянного склероза, при ОРЭМ часто вовлекается кора головного мозга, а сам процесс протекает монофазно (на контрольных снимках новые очаги не появляются, старые разрешаются). Классические для рассеянного склероза очаги в мозолистом теле («пальцы Доусона») при ОРЭМ нехарактерны.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Особенности лучевой картины у детей с иммунодефицитами (грибковые инвазии)
• Вентрикулит: пути распространения и последствия для желудочковой системы
• Тромбозы глубоких венозных синусов: стадирование по интенсивности МР-сигнала
• Острый церебеллит: клиника, этиология и показания к дренированию ликвора
• Аутоантитело-ассоциированные демиелинизирующие заболевания (MOG и аквапорин-4)

Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.