Механизмы развития и формы
В зависимости от механизма нарушения ликвородинамики и уровня препятствия выделяют несколько вариантов гидроцефалии.
Внежелудочковая обструктивная (сообщающаяся) гидроцефалия возникает на фоне перенесенных кровоизлияний, инфекций (из-за накопления белкового клеточного дебриса), диссеминации злокачественных опухолей, а также при венозной гипертензии или снижении артериального комплаенса. На снимках КТ и МРТ картина варьирует от выраженного расширения желудочков и борозд до полного отсутствия визуальных отклонений.
Интересно, что гиперпродукция ликвора становится причиной расширения желудочков крайне редко. В основном это происходит при папилломах хориоидного сплетения. Однако даже эти новообразования чаще вызывают обструкцию за счет масс-эффекта или кровоизлияний. При обнаружении необъяснимого расширения ликворных пространств рекомендовано исследование спинного мозга для исключения скрытого онкологического процесса, дающего диссеминацию по мягкой мозговой оболочке.
Возрастные особенности и доброкачественное расширение
У детей до двух лет субарахноидальные пространства и желудочки мозга в норме более широкие, чем у взрослых. Эту физиологическую особенность нельзя принимать за атрофию или гидроцефалию.
Часто у неврологически здоровых младенцев наблюдается доброкачественное расширение субарахноидальных пространств. Оно связано с тем, что кости черепа растут быстрее, чем развивается головной мозг (часто окружность головы превышает 95-й перцентиль). Как правило, к двум годам пропорции нормализуются.
Главные критерии отличия этого состояния от патологических субдуральных скоплений:
- Наличие проходящих вен (crossing veins) в расширенном пространстве.
- Полное отсутствие масс-эффекта на прилежащее вещество мозга.
Во втором десятилетии жизни желудочки и борозды становятся визуально менее заметными. Это нормальный процесс, который не следует путать с отеком мозга, однако важно помнить, что базальные цистерны у здорового ребенка никогда не должны быть сглажены.
Уровни обструкции желудочковой системы
Блок ликворотока при структурной обструктивной гидроцефалии чаще всего возникает в анатомически узких участках:
- Отверстия Монро. Могут перекрываться супраселлярными опухолями, коллоидными и арахноидальными кистами, а также гигантоклеточными астроцитомами (характерная находка при туберозном склерозе).
- Водопровод мозга (сильвиев водопровод). Его стеноз бывает врожденным (аномалии развития, мембраны) или приобретенным (глиоз после внутрижелудочкового кровоизлияния). На сагиттальной МРТ визуализируется локальное сужение и смещение пластинки четверохолмия кзади. Боковые и III желудочки расширяются, а IV желудочек остается в норме.
- Выходные отверстия IV желудочка. Типичная локализация обструкции при мальформации Киари II (Chiari II). При этой аномалии отверстия смещаются в позвоночный канал, где ликвор хуже абсорбируется.
Оценка шунтов и вентрикулостомы
Основной метод лечения — хирургическое отведение жидкости (создание наружного дренажа, вентрикулоперитонеальное шунтирование или эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка).
Для проверки целостности шунтирующей системы используют обзорную рентгенографию (от черепа до таза) или топограмму (scout view) при КТ. При разрыве трубки фрагменты расходятся, а на их концах может выявляться кальцификация из-за локального воспаления и фиброза.
Оценка проходимости хирургической вентрикулостомы выполняется с помощью МРТ. На Т2-взвешенных изображениях (Т2-ВИ) работающий дефект проявляется в виде зон потери сигнала из-за быстрого тока спинномозговой жидкости (flow voids) в супраселлярную цистерну.
Осложнения шунтирования
Установка шунтов сопряжена со специфическими рисками, частота инфекций составляет около 1–5%.
- Вентрикулит. Тяжелое воспаление эпендимы желудочков. На КТ эпендима выглядит гиперденсной, накапливает контраст (ependymal enhancement), внутри желудочков визуализируется дебрис. Воспаление может перейти на ткань мозга (церебрит).
- Абдоминальные проблемы. На конце шунта в брюшной полости могут формироваться псевдокисты, развиваться асцит и перфорация кишечника.
- Синдром «щелевидных желудочков» (Slit ventricle syndrome). Редкое состояние: у пациента с шунтом появляются симптомы гипертензии, но желудочки остаются узкими. Причины кроются в избыточном дренировании или формировании жестких, неподатливых стенок желудочков.
Вопросы с занятий и экзамена
Является ли симптом «медного чайника» надежным признаком гидроцефалии?
Нет, согласно актуальным данным, эрозия спинки турецкого седла и симптом «медного чайника» на рентгенограмме черепа относятся к ненадежным классическим признакам.
Как отличить субдуральное скопление от доброкачественного расширения субарахноидальных пространств?
При доброкачественном расширении полностью отсутствует масс-эффект на вещество мозга, а в самом субарахноидальном пространстве на МРТ четко визуализируются проходящие вены (crossing veins).
Что такое flow voids и зачем их искать после операции?
Это феномен потери МРТ-сигнала на Т2-ВИ из-за быстрого тока ликвора. Его наличие в созданном дефекте дна III желудочка подтверждает проходимость вентрикулостомы.
Что ещё разобрать по теме
- МРТ-картина и осложнения неонатального вентрикулита
- Специфика нейровизуализации при мальформации Киари II
- Синдром щелевидных желудочков: патофизиология и КТ-диагностика
- Причины внутричерепной венозной гипертензии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гидроцефалия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.