Основы инструментальной лучевой диагностики
Главным показанием к исследованию органов грудной клетки является наличие физикальных признаков поражения легочной ткани. Задача визуализации — подтвердить или исключить очаговую пневмонию и выявить осложнения.
На обзорной рентгенограмме обычно видно уплотнение бронхов и усиление легочного рисунка, однако компьютерная томография (КТ) обладает куда большей специфичностью. КТ обязательно назначают пациентам с высокой клинико-лабораторной вероятностью заболевания, если на рентгенограмме инфильтраты не видны или картина неоднозначна.
Вирусные пневмонии формируют на КТ специфический набор признаков:
- Двустороннее поражение.
- Диффузные или очаговые участки матового стекла.
- Консолидация легочной ткани.
- Ретикулярные изменения и утолщение междолькового пространства (симптом «булыжной мостовой»).
- Симптом «обратного гало» (или «ободка»).
Пневмонии при системных аутоиммунных заболеваниях
Аутоиммунные патологии часто сопровождаются поражением легких, лучевая картина которых может маскироваться под инфекцию.
При полимиозите и дерматомиозите на первый план выходит слабость дыхательной мускулатуры. Это провоцирует аспирационные пневмонии — осложнения с высокой заболеваемостью и смертностью. Кроме того, у 47% пациентов развивается интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ). На КТ высокого разрешения (ВРКТ) преобладает поражение нижних долей с участками матового стекла (соответствуют неспецифической интерстициальной пневмонии — NSIP) и консолидацией (организующаяся пневмония).
При системной красной волчанке (СКВ) легочные изменения крайне вариабельны. Чаще всего рентгенологически обнаруживается двусторонний плевральный выпот небольшого объема. Значительные диагностические трудности вызывает обнаружение зон консолидации. Они могут быть следствием как присоединения инфекции на фоне иммуносупрессии, так и волчаночного пневмонита, отека легких или диффузного альвеолярного кровоизлияния. Острый волчаночный пневмонит встречается редко и проявляется лихорадкой, гипоксемией, а на снимках — очаговой консолидацией и фокальными ателектазами в базальных отделах.
Специфические пневмонии: туберкулез
Микобактериальные инфекции в подавляющем большинстве (>95%) обусловлены M. tuberculosis.
Первичный туберкулез сегодня часто выявляется у взрослых (23–34% случаев). На рентгенограмме у 15% пациентов патологии может не быть вообще. В остальных случаях обнаруживается гомогенная долевая консолидация, визуально неотличимая от бактериальной пневмонии, и лимфаденопатия (особенно у детей). После излечения у трети пациентов остается кальцифицированный очаг Гона (Ghon lesion). Вместе с кальцифицированным регионарным лимфоузлом он образует комплекс Ранке (Ranke complex).
Вторичный туберкулез (реактивация) протекает с более сильной воспалительной реакцией. Лимфаденопатия для него не характерна, зато типично поражение верхних долей и активное образование каверн (в 40–80% случаев). Эндобронхиальное распространение инфекции формирует на КТ характерный симптом «дерева в почках» (tree-in-bud). Одно из редких жизнеугрожающих осложнений — аневризма Расмуссена (гранулематозное ослабление стенки легочной артерии около каверны, выявляемое при контрастировании).
Отдельно следует выделить синдром восстановления иммунитета (IRIS). Это парадоксальное ухудшение рентгенологической картины (появление легочных очагов, участков организующейся пневмонии, рост лимфоузлов с центральным снижением плотности) в ответ на антиген при росте уровня CD4. Его нельзя ошибочно трактовать как рецидив инфекции.
Паттерн «дерева в почках» (tree-in-bud) легко запомнить: эндобронхиальное распространение туберкулеза на КТ выглядит так, будто внутри легочной ткани набухают и «распускаются» пораженные мелкие бронхиолы.
Вопросы с занятий и экзамена
Когда назначают КТ грудной клетки при подозрении на пневмонию?
КТ показана при высокой клинической вероятности заболевания, когда стандартная рентгенограмма не выявляет инфильтрацию или ее результаты неоднозначны.
Как на снимках отличить первичный туберкулез от реактивации (вторичного)?
Для первичного процесса типична лимфаденопатия и гомогенная консолидация. Вторичный туберкулез поражает преимущественно верхние доли, часто образует каверны и протекает без увеличения лимфоузлов.
Какие КТ-симптомы специфичны для вирусной пневмонии?
Характерно двустороннее поражение, симптом «матового стекла», паттерн «булыжной мостовой», ретикулярные изменения и симптом «обратного гало».
Что такое синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) на КТ?
Это не инфекционный рецидив, а парадоксальный иммунный ответ на рост уровня CD4. Проявляется увеличением лимфоузлов, новыми двусторонними легочными очагами и признаками организующейся пневмонии.
Что ещё разобрать по теме
- Лучевая диагностика диффузного альвеолярного повреждения (ДАП)
- Рентгенологические паттерны организующейся пневмонии
- Дифференциальная диагностика волчаночного пневмонита
- Аневризма Расмуссена: КТ-диагностика жизнеугрожающего осложнения
- Синдром уменьшающегося легкого при красной волчанке
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Пневмония» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.