Обезболивание и регуляция боли

Психогенная регуляция болевого ощущения

Интенсивность воспринимаемой боли во многом зависит от высшей нервной деятельности. Психогенная регуляция включает в себя корковое влияние и зависимость порогов чувствительности от текущего эмоционального состояния человека.

Корковая регуляция ярко проявляется через так называемый эффект ожидания. Если пациента заранее предупредить о предстоящем болевом воздействии, он получает возможность психологически настроиться, что объективно облегчает переносимость процедуры. Физиологический механизм этого явления заключается в нисходящих кортико-фугальных влияниях. Сигналы, идущие преимущественно от полей соматосенсорной коры, активируют эндогенные антиноцицептивные (противоболевые) системы головного мозга, в первую очередь опиоидную и серотонинергическую.

Эмоциональная регуляция отличается гетерогенностью механизмов. Любые переживания способны сдвигать пороги болевой чувствительности, при этом характер обезболивания определяется тем, какие именно эмоциогенные зоны вовлечены в процесс:

• Обычное положительное эмоциональное состояние (при активации позитивных эмоциогенных точек) обеспечивает антиноцицептивный эффект главным образом за счет активации опиоидного механизма.
• Если же положительная эмоция сопряжена с выраженным мотивационным возбуждением, подавление боли реализуется преимущественно через адренергический механизм.

Основные меры болеутоления

Способы борьбы с болевым синдромом классифицируются в зависимости от природы воздействия и уровня, на котором прерывается ноцицептивный сигнал.

Физические методы включают базовые неинвазивные процедуры: строгую иммобилизацию поврежденного участка, температурные воздействия (как согревание, так и охлаждение), массаж, а также специальные упражнения, направленные на ослабление мышечного напряжения. Для прогревания глубоко расположенных тканей успешно применяется диатермия — коротковолновое облучение.

Фармакологические и хирургические методы направлены на физиологическую блокаду передачи боли на разных этажах нервной системы:

1. На периферии: применяются препараты для местной анестезии, которые полностью предотвращают генерацию и проведение ноцицептивного импульса от рецепторов.
2. На восходящих путях: используется блокирование ноцицептивного возбуждения на уровне спинного мозга (например, с помощью люмбальной анестезии).
3. В головном мозге: применяется наркоз, оказывающий непосредственное угнетающее воздействие на нейроны тех структур, которые отвечают за восприятие ноцицептивного раздражения.

К нейрохирургическим мерам (например, хордотомии) прибегают крайне редко. Поскольку такие операции характеризуются необратимостью, их используют исключительно для облегчения состояния пациентов с мучительными хроническими болями.

Нелекарственные методы в последнее время получают все большее распространение. К ним относятся акупунктура (иглоукалывание), точные механизмы действия которой все еще до конца не изучены, а также транскутанная (чрескожная) электрическая стимуляция нервов. Отдельно выделяют электрическое раздражение сенсорных путей спинного мозга, требующее вживления стимулирующих электродов в задние столбы спинного мозга или в центральное серое вещество вокруг водопровода ствола мозга для внешней активации антиноцицептивных нейронов.

Механизмы облегчения восприятия боли

Помимо систем, подавляющих боль, в организме существуют механизмы, повышающие болевую чувствительность. Одним из ключевых процессов является сенситизация.

Сенситизация обычно возникает на фоне повторного воздействия повреждающего болевого раздражителя. В основе этого феномена лежит массивное высвобождение специфических медиаторов из разрушенных клеток ткани. В межклеточное пространство попадают ионы калия, серотонин, брадикинин, гистамин и другие активные вещества. Они связываются с мембранными рецепторами афферентного ноцицептивного волокна, что приводит к резкому повышению его чувствительности к боли.

Кроме того, существует центральная модуляция. Конечная перцепция боли, а также выраженность соматических и вегетативных защитных реакций зависят от динамического баланса между центральными механизмами, угнетающими и облегчающими боль. Механизм активации облегчения боли часто запускается устойчивой афферентацией, причем преимущественно низкой интенсивности. Подобные сигналы могут поступать в центральную нервную систему по волокнам блуждающего и языкоглоточного нервов (включая импульсы от барорецепторов, расположенных в сосудах высокого давления).

Профилактика отрицательных эмоций

Так как эмоциональный фон критически важен для модуляции боли, необходимо уделять внимание работе с негативными переживаниями. Большинство популярных рекомендаций ориентировано на купирование уже возникшей отрицательной эмоции.

Однако истинная профилактика подразумевает полное предотвращение возникновения негативной эмоции в той или иной ситуации. Для достижения этой цели требуются два базовых условия: во-первых, целенаправленное воспитание культуры эмоций, и во-вторых, формирование осознанного, ответственного отношения человека к складывающимся обстоятельствам.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Анатомические пути кортико-фугальных влияний соматосенсорной коры на эндогенные антиноцицептивные системы.
• Нейрохимические отличия в работе опиоидных и адренергических механизмов обезболивания при разных эмоциональных состояниях.
• Физиологические основы и показания для проведения хордотомии при хронических болях.
• Роль афферентации от барорецепторов сосудов высокого давления по языкоглоточному и блуждающему нервам в центральной модуляции боли.
• Механизмы рецепторного связывания брадикинина, гистамина и серотонина при сенситизации ноцицептивного волокна.

Другие темы раздела «Боль»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.