Головная боль напряжения (ГБН): клинические рекомендации

Кратко для практики

Выжимку подготовила редакция Школы Сеченова по тексту рекомендации, редакция 2024 г. Каждый пункт ведёт в раздел оригинала — сверяйтесь с ним перед назначением.

Ожидает проверки врачом-редакторомШпаргалка PDF

Головная боль напряжения (ГБН) — первичная головная боль с двусторонней давящей или стягивающей болью слабой или умеренной интенсивности, обычно без усиления при обычной физической активности и без рвоты. Рекомендация посвящена клинической диагностике, исключению вторичных причин и лекарственно-индуцированной головной боли, купированию эпизодов и профилактике частой и хронической ГБН.

Главное

• Типичная ГБН — двусторонняя непульсирующая боль по типу «обруча» или «каски», слабой или умеренной интенсивности; она не усиливается при обычной физической нагрузке, тошнота и рвота обычно отсутствуют. → в тексте
• Эпизодическую ГБН диагностируют при боли не более 15 дней в месяц, хроническую — при боли более 15 дней в месяц в среднем более 3 месяцев, то есть более 180 дней в год. → в тексте
• Болезненность перикраниальных мышц при пальпации определяет вариант ГБН с напряжением мышц; при ее отсутствии указывают вариант без напряжения перикраниальных мышц. → в тексте
• У пациентов с ГБН нужно выявлять депрессию, тревожные расстройства, нарушения сна и другие болевые синдромы: эти состояния могут поддерживать мышечное напряжение, ухудшать качество жизни и способствовать хронизации. УУР C, УДД 5. → в тексте
• При типичной клинической картине и нормальном неврологическом статусе лабораторные исследования не рекомендуются; при атипичной клинической картине или наличии «сигналов опасности» рекомендуются общий анализ крови, исследования общевоспалительных реакций и коагулограмма. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Лекарственно-индуцированную головную боль следует диагностировать отдельно от ГБН и указывать оба диагноза. Она предполагается при головной боли более 15 дней в месяц, регулярном злоупотреблении препаратами для купирования боли более 3 месяцев и отсутствии более подходящего диагноза. УУР C, УДД 5. → в тексте

Диагностика

1. Соберите характеристики боли и сопутствующих симптомов: двусторонняя ли боль, давящая или пульсирующая, ее интенсивность, длительность, связь с физической активностью, наличие тошноты, рвоты, фото- или фонофобии. Сопоставьте данные с критериями МКГБ-3. УУР C, УДД 5. → в тексте
2. Определите число дней с головной болью в месяц: нечастая эпизодическая ГБН — не более 1 дня в месяц; частая эпизодическая — от 1 до 14 дней в месяц; хроническая — более 15 дней в месяц в среднем более 3 месяцев. → в тексте
3. Проведите исследование неврологического статуса для исключения органической и симптоматической причины боли, а также пальпацию височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных и задних мышц шеи. УУР C, УДД 5. → в тексте
4. Выявите коморбидные состояния — тревогу, депрессию, панические атаки, нарушения сна, соматоформные расстройства и другие болевые синдромы; при их наличии предусмотрите терапевтическую коррекцию. УУР C, УДД 5. → в тексте
5. Назначьте дневник головной боли на 1–3 месяца: он помогает подсчитать дни боли и дни приема обезболивающих, отличить ГБН от мигрени и выявить лекарственный абузус. В специализированных центрах дневник рекомендуют всем пациентам с подозрением на ГБН. УУР C, УДД 5. → в тексте
6. При атипичном течении или «сигналах опасности» назначьте инструментальные исследования и консультации специалистов для исключения симптоматической головной боли: МРТ головного мозга, при необходимости ангиографию, венографию и консультации офтальмолога, оториноларинголога или психотерапевта. При невозможности или наличии противопоказаний к МРТ используют КТ головного мозга и КТ-ангиографию. → в тексте
7. У пациентов с частой или хронической ГБН уточните число дней приема обезболивающих за месяц и класс препаратов: пороги ЛИГБ составляют ≥10 дней в месяц для триптанов, опиоидов, комбинированных анальгетиков и ряда других средств, а ≥15 дней — для парацетамола, НПВП и других простых анальгетиков при регулярном приеме на протяжении 3 и более месяцев. → в тексте

Лечение

• Начинайте с поведенческой терапии: объясните доброкачественную природу ГБН, роль эмоционального и мышечного напряжения, лекарственного абузуса и коморбидных расстройств; обучайте психологическому и мышечному расслаблению. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Для купирования эпизода используют ибупрофен 400 мг, кетопрофен 25 мг или ацетилсалициловую кислоту 500–1000 мг — препараты выбора, УУР A, УДД 1. Альтернативы: напроксен 550 мг, диклофенак 12,5–25 мг, парацетамол 1000 мг; для напроксена УУР B, УДД 2, для диклофенака УУР B, УДД 2, для парацетамола УУР C, УДД 1. → в тексте
• Не применяйте для купирования ГБН метамизол, триптаны, опиоиды, миорелаксанты, а также препараты с кодеином или барбитуратами из-за риска агранулоцитоза или ЛИГБ. При эпизодической ГБН НПВП следует применять при частоте эпизодов не более 2 раз в неделю — до 10 болевых дней в месяц. УУР C, УДД 5. → в тексте
• Профилактика показана при частой эпизодической и хронической ГБН. Первый выбор — амитриптилин 50–150 мг/сут; начинать следует с 5–10 мг/сут и повышать дозу на 5–10 мг еженедельно до эффекта или нежелательных явлений. УУР B, УДД 1. → в тексте
• При противопоказаниях, плохой переносимости или недостаточной эффективности амитриптилина используют кломипрамин 75–150 мг/сут, венлафаксин 150 мг/сут или миртазапин 30 мг/сут; при неэффективности или непереносимости антидепрессантов при хронической ГБН возможен габапентин 2400 мг/сут. → в тексте
• Эффект профилактики оцените через 3 месяца: успешным считают снижение числа дней с головной болью минимум на 50%. Общая продолжительность профилактической терапии составляет при эпизодической ГБН 3–6 месяцев, при хронической — до 12 месяцев; если эффекта нет в течение 3 месяцев, выбранное средство отменяют и используют другой препарат или комбинацию средств. → в тексте
• При выраженной дисфункции перикраниальных мышц можно добавить тизанидин 2–6 мг 3 раза в сутки или толперизон 450 мг/сут; миорелаксанты назначают не более чем на 2 месяца. УУР C, УДД 2 для тизанидина и УУР C, УДД 3 для толперизона. → в тексте
• Для профилактики и обучения релаксации применяйте когнитивно-поведенческую терапию, биологическую обратную связь, постизометрическую релаксацию и лечебную физкультуру; КПТ и постизометрическая релаксация имеют УУР A, УДД 1. → в тексте
• При сочетании ГБН с ЛИГБ существенно ограничьте или отмените препарат злоупотребления, проведите лечение периода отмены и одновременно назначьте профилактическую терапию ГБН. → в тексте

Когда направить и как наблюдать

• Экстренно госпитализируйте в неврологическое отделение при головной боли с изменением сознания, лихорадкой и менингеальными симптомами, нарастающей очаговой или общемозговой симптоматикой либо при «громоподобной» боли. → в тексте
• Плановая госпитализация показана при прогрессирующей или некупируемой головной боли, а также при головной боли, связанной с избыточным приемом опиоидов, спазмолитиков, психотропных средств или анальгетиков в комбинации. → в тексте
• Отмену анальгетиков при ЛИГБ можно проводить амбулаторно; отмену опиоидов и анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, проводят в стационаре или дневном стационаре. → в тексте
• Если улучшения нет, направьте пациента в специализированное болевое отделение или центр лечения головной боли для дальнейшего лечения и наблюдения. УУР C, УДД 5. → в тексте

Частые вопросы