Этиотропная терапия: устранение причины
Главная цель этого этапа — прекратить или максимально ослабить действие фактора, который привел к развитию комы. Врачебная тактика строго зависит от первопричины состояния:
- Травматическая кома: первоочередной задачей является устранение самого повреждающего фактора и его последствий. Обязательно проводится адекватное обезболивание с использованием анальгетиков или местных анестетиков, а при необходимости пациента переводят на общий наркоз.
- Экзогенные отравления: показано введение специфических антидотов и антитоксинов, промывание желудка и стимуляция выведения ядов с помощью диуретиков (форсированный диурез).
- Диабетические комы: основой является введение расчетной дозы инсулина. Чтобы избежать резкого падения уровня сахара, параллельно проводят парентеральную инфузию раствора декстрозы (глюкозы) для профилактики гипогликемической комы.
- Инфекционный генез: назначается антибиотикотерапия, сульфаниламиды и антисептики, специфичные для микрофлоры кишечника или мочевыводящих путей.
Патогенетическая терапия: разрыв порочного круга
Это абсолютная основа ведения коматозного больного. Задача специалиста — заблокировать ключевые звенья патогенеза: гипоксию, сдвиги кислотно-основного состояния (КОС), водно-ионный дисбаланс и действие биологически активных веществ.
Антигипоксическая терапия включает искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), оксигенотерапию газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода и гипербарическую оксигенацию. Обязательно применяют антиоксиданты (препараты селена, глутатиона, убихинон) и ферменты (каталаза, супероксиддисмутаза). Параллельно нормализуют сосудистый тонус и работу сердца.
Борьба с интоксикацией
Разделяется на два взаимодополняющих направления:
- Дезинтоксикационная терапия: направлена на уменьшение степени отравления организма. Для этого применяют переливание плазмы крови, введение плазмозаменителей и инфузию изотонического раствора натрия хлорида.
- Детоксикационная терапия: обеспечивает физическое выведение токсинов и лишней жидкости. С этой целью внутривенно вводят растворы с крупномолекулярными органическими соединениями (Dextran со средней молекулярной массой 50 000–70 000 — Полиглюкин, и 30 000–40 000 — Реополиглюкин). Эффективным методом является сочетание массивной инфузионной терапии с диуретиками. В крайне тяжелых ситуациях (уремическая кома) переходят к аппаратному очищению: гемодиализу или перитонеальному диализу.
Коррекция гомеостаза и поддержка функций органов
Важнейший этап — восстановление показателей КОС, баланса жидкости и ионов. Для этого используют буферные растворы с необходимым содержанием электролитов. Их подбор осуществляется строго индивидуально, опираясь на данные лабораторных исследований. Также применяется трансфузионная терапия (переливание компонентов крови, плазмозаменителей).
Для нормализации работы сердца, почек и мозга проводится оптимизация эффектов биологически активных веществ (БАВ) путем заместительной терапии. Пациенту вводят дефицитные гормоны надпочечников (глюкокортикоиды, минералокортикоиды, андрогенные стероиды, катехоламины), гормоны поджелудочной железы (инсулин, глюкагон) и нейромедиаторы (ацетилхолин, норадреналин).
Симптоматическая терапия и мониторинг
Симптоматическое лечение ставит своей целью оптимизацию функций всех систем, а также устранение судорог, боли и других тягостных ощущений в прекоматозном и посткоматозном периодах. Врач использует противосудорожные средства, болеутоляющие (вплоть до наркотических анальгетиков), кардиотропные и вазоактивные препараты, а также дыхательные аналептики.
Учитывая крайнюю тяжесть расстройств регуляции, абсолютно необходима постоянная регистрация жизненно важных функций. Медицинский персонал осуществляет непрерывный мониторинг:
- Сердечной деятельности.
- Параметров дыхания.
- Экскреторной функции почек.
- Уровня сознания и ключевых параметров гомеостаза.
Запомнить основные звенья патогенетической терапии можно по правилу «ГИД»: Г — Гипоксия (устраняем кислородом и антиоксидантами), И — Интоксикация (выводим инфузиями и диурезом), Д — Дисбаланс (корректируем КОС, ионы и гормоны).
Вопросы с занятий и экзамена
Что является основой лечения пациента в состоянии комы?
Фундаментом ведения такого больного выступает патогенетическая терапия. Она направлена на устранение гипоксии, интоксикации, нарушений кислотно-основного состояния, а также водно-ионного дисбаланса.
Зачем при диабетической коме вместе с инсулином вводят декстрозу?
При введении расчетной дозы инсулина пациенту одновременно могут проводить парентеральную инфузию раствора декстрозы (глюкозы). Это необходимо для профилактики развития гипогликемической комы из-за резкого падения уровня сахара в крови.
В каких случаях при коме показан гемодиализ?
Гемодиализ и перитонеальный диализ применяются в тяжелых случаях, когда естественное выведение токсинов почками невозможно. Классический пример — почечная недостаточность и развитие уремической комы.
Что ещё разобрать по теме
- Механизмы действия антиоксидантов (глутатион, селен, супероксиддисмутаза) при гипоксии тканей мозга.
- Особенности применения высокомолекулярных декстранов (Полиглюкин, Реополиглюкин) для детоксикации.
- Лабораторные критерии для индивидуального подбора буферных растворов при нарушениях КОС.
- Заместительная гормональная терапия: роль глюкокортикоидов и катехоламинов в стабилизации гемодинамики.
- Техника и опасности проведения форсированного диуреза при экзогенных отравлениях.
Разберите тему целиком в курсе «Патофизиология»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Терапия коматозных состояний» и ещё 4 913 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 133 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Глава 20. Экстремальные и терминальные состояния»
Бесплатные видеоуроки: патофизиологияКороткие уроки с конспектами — без регистрации.
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.