Нефробластома

Метастазирование и стадии нейробластомы

Нейробластома отличается высокой склонностью к раннему распространению. Частота выявления метастазов напрямую зависит от возраста пациента: у детей до одного года они обнаруживаются в 50% случаев, а у пациентов старшей возрастной группы — уже в 70%. Типичными зонами метастазирования являются лимфатические узлы, костный мозг, костная ткань, печень и подкожно-жировая клетчатка.

Для оценки распространенности процесса используется международная классификация, базирующаяся на патологоанатомическом исследовании удаленных тканей:

• Стадия 1: Новообразование локализовано в пределах органа, метастазы отсутствуют, опухоль удалена полностью.
• Стадия 2a: Опухолевый узел выходит за границы органа, но располагается с одной стороны и не пересекает срединную линию. Удалена большая часть образования, метастазов нет.
• Стадия 2b: Одностороннее поражение любого размера, удаленное полностью или частично. Отличительный признак — наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.
• Стадия 3: Опухоль невозможно полностью иссечь, она распространяется через срединную линию (с вовлечением лимфоузлов или без). К этой же стадии относят односторонние опухоли с метастазами в лимфоузлы противоположной стороны или срединные образования с двусторонним лимфогенным метастазированием.
• Стадия 4: Наличие гематогенных метастазов и поражение отдаленных лимфатических узлов.
• Стадия 4S: Специфический вариант, встречающийся исключительно у детей до 1 года. Первичная опухоль соответствует 1 или 2 стадии, но имеются гематогенные отсевы в кожу, печень и костный мозг.

Диагностика и факторы прогноза нейробластомы

Постановка диагноза опирается на клиническую картину и морфологическую верификацию. Цитогенетические и биохимические тесты носят вспомогательный характер. Однако у 90% пациентов наблюдается повышение уровня катехоламинов в крови. В клинической практике золотым стандартом является оценка суточной экскреции их метаболитов с мочой — гомованилиновой и ванилилминдальной кислот.

Прогнозирование течения заболевания базируется на классификации по Шимада, которая учитывает гистологическое строение, показатели пролиферации и апоптоза, возраст и стадию. Наиболее благоприятный прогноз отмечается у детей до 1 года (выживаемость 85–90% независимо от стадии) и при 1–2 стадиях (до 98%). Возраст старше года и наличие метастазов критически снижают выживаемость (менее 10%).

Генетические маркеры:

1. Делеция короткого плеча хромосомы 1 (дистальнее p32): ведет к утрате гена-супрессора, прогноз неблагоприятный.
2. Амплификация N-myc и N-ras: ассоциируется с плохим прогнозом (при диссеминации до 300 копий N-myc). Важно учитывать не только количество копий, но и уровень экспрессии.
3. Плоидность: гипердиплоидия ухудшает прогноз, анэуплоидия — улучшает.
4. Экспрессия Trk: высокий уровень рецептора фактора роста нервов стимулирует дифференцировку в зрелые ганглиозные клетки и увеличивает выживаемость.

Плохим прогностическим признаком также является повышение сывороточных маркеров: нейронспецифической энолазы (НСЭ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ферритина.

Ретинобластома: этиология и генетика

Ретинобластома — это злокачественное нейроэпителиальное новообразование сетчатки, составляющее 2,5–4,5% всех детских онкозаболеваний (1 на 20 000 новорожденных). Манифестирует преимущественно в первые 3 месяца жизни (максимум до 4 лет). Уникальная особенность опухоли — способность к спонтанной регрессии.

Выделяют две клинические формы:

• Семейная (наследственная): составляет около 50%, характеризуется мультифокальным и двусторонним поражением.
• Спорадическая: всегда монофокальная и односторонняя.

Фундаментом патогенеза является мутация гена-супрессора Rb, расположенного на 13-й хромосоме (локус 13q14). Белок, кодируемый этим геном, в норме блокирует выход клетки из G1-фазы и контролирует дифференцировку. Согласно исторической теории «двойного удара» Кнудсона, для развития опухоли необходимы две мутации гена Rb. При наследственной форме первая мутация получена от родителей, вторая возникает в соматических клетках сетчатки. При спорадической — обе мутации происходят в одной соматической клетке. Сегодня этот процесс рассматривается как мультифакторный, требующий участия и других генов (супрессоров и протоонкогенов).

Морфология и пути распространения ретинобластомы

Опухоль формируется в задней камере глаза, макроскопически выглядит как розовато-белое образование с очагами некроза и петрификатами.

Микроскопически ткань состоит из мелких округлых клеток со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами, способных образовывать лентовидные структуры. В более дифференцированных опухолях формируются «истинные розетки» — частоколообразные скопления призматических или кубических клеток вокруг центральной микрополости.

Динамика инвазивного роста:

1. Развитие в пределах сетчатки.
2. Разрушение стекловидной пластинки.
3. Инвазия в стекловидное тело и сосудистую оболочку.
4. Заполнение задней камеры и прорастание через стенки глазного яблока.
5. Деструкция костных структур глазницы.
6. Распространение в полость черепа вдоль зрительного нерва.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы спонтанной регрессии эмбриональных опухолей
• Сравнение наследственной и спорадической форм ретинобластомы
• Теория Кнудсона и современные взгляды на мультифакторный канцерогенез
• Морфологическая характеристика и дифференциальная диагностика розеток в онкопатологии
• Биохимические методы определения катехоламинов и их метаболитов

Другие темы раздела «Глава 26. Опухоли у детей»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.