Ретинобластома

Особенности течения и прогноз ретинобластомы

Для ретинобластомы характерно распространение опухолевых клеток двумя основными путями: лимфогенным и гематогенным. По лимфатическим путям клетки мигрируют в шейные, подчелюстные и околоушные узлы. Гематогенный путь приводит к появлению вторичных очагов в печени, костях черепа и трубчатых костях конечностей. Именно отдаленные метастазы чаще всего становятся причиной смерти пациентов.

Интересной особенностью заболевания является способность опухоли к спонтанной регрессии. Этот процесс сопровождается выраженным воспалением и отложением солей кальция (обызвествлением).

Прогноз напрямую зависит от своевременности выявления патологии:

• При ранней диагностике возможно успешное проведение органосохраняющих вмешательств, что позволяет сберечь зрение.
• Выход опухолевых масс за пределы глазного яблока резко снижает шансы на благоприятный исход.
• В качестве тяжелого осложнения после курса лучевой терапии описаны случаи возникновения остеосаркомы орбиты.

Опухоль Вильмса (нефробластома): общая характеристика

Нефробластома, впервые описанная хирургом М. Вильмсом в конце XIX века, является самой частой первичной злокачественной опухолью почек в педиатрической практике. На ее долю приходится около 6–7% всей детской онкологии. Пик заболеваемости отмечается в возрасте от двух до трех лет, в то время как у младенцев до полугода и детей старше пяти лет она диагностируется крайне редко.

Патология может носить спорадический или семейный характер, а также выступать частью сложных врожденных синдромов. У большинства больных кариотип остается в пределах нормы, однако ключевую роль в патогенезе играют мутации генов-супрессоров:

• Ген WT-1: расположен в локусе 11p13. Кодирует белок, регулирующий транскрипцию и экспрессирующийся в развивающихся почках и гонадах. Потеря обеих копий этого гена приводит к агенезии почек.
• Ген WT-2: мутации выявляются дистальнее локуса WT-1 на коротком плече 11-й хромосомы.
• У части пациентов обнаруживается потеря гетерозиготности на длинном плече 16-й хромосомы.

Синдромы, ассоциированные с нефробластомой

Развитие опухоли Вильмса тесно связано с рядом тяжелых генетических аномалий, при которых риск онкогенеза многократно возрастает.

1. WAGR-синдром. Название образовано из первых букв основных проявлений: опухоль Вильмса, аниридия (отсутствие радужной оболочки), аномалии гениталий и задержка умственного развития. Риск возникновения опухоли достигает 33%. Генетической основой служит спорадическая делеция в зоне 11p13, захватывающая аутосомно-доминантный ген и расположенный рядом ген WT-1.
2. Синдром Дениса–Драша. Проявляется мужским псевдогермафродитизмом (дисгенезией гонад) и тяжелой нефропатией с исходом в почечную недостаточность. Опухоль развивается у подавляющего большинства таких больных. В отличие от WAGR, здесь происходит доминантная негативная мутация в локусе 11p13.
3. Синдром Беквита–Видемана. Характеризуется висцеромегалией, гемигипертрофией, формированием кист и увеличением клеток коры надпочечников. Помимо нефробластомы, повышена вероятность гепатобластомы и рабдомиосаркомы. Патогенез связан с повреждением локуса 11p15.5 (ген WT-2) и явлениями геномного импринтинга (потеря материнских аллелей при отцовской дисомии).

Стадии и морфология опухоли Вильмса

Клинико-морфологически выделяют пять стадий нефробластомы:

• 1 стадия: узел не выходит за пределы интактной капсулы почки и полностью иссекается.
• 2 стадия: прорастание за пределы органа, но полное хирургическое удаление в границах здоровых тканей.
• 3 стадия: остаточные массы в брюшной полости, имплантационные метастазы по брюшине, поражение регионарных лимфоузлов, наличие опухолевых клеток в краях резекции.
• 4 стадия: гематогенное диссеминирование или вовлечение лимфоузлов вне брюшной полости.
• 5 стадия: билатеральное (двустороннее) поражение.

Выживаемость на 1-2 стадиях превышает 90%, на 4-й падает до 60%. При 5-й стадии прогноз остается относительно благоприятным.

Макроскопическая картина Опухоль выглядит как крупный одиночный мягкий узел серовато-розового цвета на разрезе. Ткань четко отграничена от здоровой паренхимы. Часто встречаются вторичные изменения: кровоизлияния, кисты и очаги некроза. В 10% случаев регистрируются многоочаговые и двусторонние формы.

Микроскопическая картина Нефробластома формируется из дериватов нефрогенной ткани разной степени зрелости. Типично трехкомпонентное строение, включающее:

• Бластемный компонент (мелкие округлые клетки с крупными гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой);
• Эпителиальный компонент (разнообразные трубочки, имитирующие эмбриональные канальцы);
• Стромальный компонент.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Механизмы спонтанной регрессии злокачественных опухолей
• Генетические основы геномного импринтинга при синдроме Беквита–Видемана
• Роль гена WT-1 в нормальном эмбриогенезе почек
• Дифференциальная диагностика трехкомпонентных эмбриональных опухолей

Другие темы раздела «Глава 26. Опухоли у детей»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.