Травматический шок

Механизм развития (патогенез)

Независимо от этиологии (кровопотеря, повреждение органов, расстройства газообмена), в основе патогенеза лежит гиповолемия. Она бывает:

• Абсолютной — истинная потеря крови наружу или в полости тела. Например, при закрытом переломе бедра в ткани может излиться до 1,2 л крови.
• Относительной — объем крови не меняется, но она депонируется в расширенных периферических сосудах.

Дефицит объема крови приводит к снижению венозного возврата и синдрому малого выброса (сердце перекачивает меньше крови). Чтобы выжить, организм запускает адаптационную реакцию — централизацию кровообращения. Периферические сосуды резко сужаются, чтобы сохранить кровоток в головном мозге и миокарде.

Однако длительный спазм сосудов на периферии вызывает тканевую гипоксию. В капиллярах накапливаются недоокисленные продукты, развивается метаболический ацидоз, эритроциты склеиваются (сладж-синдром). Со временем компенсация срывается, и наступает полиорганная недостаточность.

Критерии оценки тяжести

Ориентироваться только на цифры артериального давления — частая клиническая ошибка. При шоке АД может искусственно поддерживаться за счет спазма сосудов. Для объективной картины оценивают комплекс показателей:

1. Индекс Алговера (пульс / систолическое АД). Повышение показателя до 1,5 и выше указывает на развитие необратимых изменений.
2. Симптом пятна (капиллярное наполнение). В норме после нажатия на ноготь цвет возвращается не более чем за 2 секунды. Задержка говорит о парезе капилляров.
3. Ректально-кожный градиент. Разница температур между прямой кишкой и кожей стопы. В норме составляет 3–5 °C. Это высокочувствительный критерий периферической микроциркуляции, работающий при любом давлении.
4. Центральное венозное давление (ЦВД). Показывает объем венозного притока (норма 60–140 мм вод. ст.).
5. Почасовой диурез. Всем пациентам с тяжелой травмой ставят мочевой катетер. Снижение диуреза менее 30 мл/ч — признак нарушения кровоснабжения почек.

Современные стадии течения шока

Устаревшее деление шока на эректильную и торпидную фазы сегодня не применяется, так как оно плохо отражает прогноз. Современная классификация выделяет три стадии:

• Компенсированный шок. Объемный кровоток падает, периферическая перфузия снижается (бледность, «симптом пятна»). При этом артериальное давление может оставаться нормальным за счет централизации кровообращения.
• Декомпенсированный обратимый шок. Резервы веномоторного механизма истощаются, артериальное и центральное венозное давление падают.
• Декомпенсированный необратимый шок. Глубокая гипоксия и полиорганная недостаточность. Объективным критерием необратимости считается отсутствие роста давления в ответ на внутривенное введение норадреналина и переливание растворов/крови.

Профилактика шока: иммобилизация и блокады

Важнейшая задача на догоспитальном этапе — не допустить усугубления шока. Для этого применяют транспортную иммобилизацию стандартными или подручными шинами. Она предупреждает вторичное повреждение тканей отломками и снижает болевую импульсацию. Правило иммобилизации — обязательная фиксация поврежденного сегмента и минимум двух смежных суставов (для бедра и плеча — трех). Шины накладывают поверх одежды, предварительно отмоделировав по фигуре пациента.

В стационарных условиях для обезболивания используют новокаиновые блокады:

• Блокада по Школьникову — при переломах таза (анестетик вводят в фасциальное ложе подвздошной ямки).
• Вагосимпатическая блокада по Вишневскому — при травмах грудной клетки для профилактики плевропульмонального шока.

Вне стационара блокады делают крайне редко из-за высокого риска занести инфекцию в гематому.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Оценка тяжести травмы по шкале TS (Trauma Score) и ШКГ
• Техника выполнения местных новокаиновых блокад (по Школьникову, вагосимпатическая, межреберная)
• Гемодинамические отличия кардиогенного, обструктивного и гиповолемического шока
• Правила и типичные ошибки транспортной иммобилизации

Другие темы раздела «Общие вопросы травматологии и ортопедии»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.