ЭКГ-критерии
- В I, II, aVL, aVF, V4–V6: зубец Q длительностью ≥0,03 с (≥0,75 мм при 25 мм/с) и глубиной ≥1 мм, либо QS-комплекс — критерий оценивают в двух смежных отведениях одной анатомической зоны
- В V2–V3: зубец Q длительностью ≥0,02 с (AHA/ACCF/HRS 2009), либо QS-комплекс — при наличии соответствующего паттерна в двух смежных отведениях; более строгий порог ≥0,04 с встречается в отдельных старых классификациях и современным стандартом не является
- Исторический дополнительный признак: глубина Q ≥25% амплитуды зубца R в том же комплексе — используется как вспомогательный, не заменяет основной критерий длительности и глубины
- Фрагментация QRS или зазубренность начальной части Q могут быть дополнительным признаком рубцового поражения, но не заменяют стандартные критерии и данные визуализации
- Патологический Q должен регистрироваться в двух смежных отведениях одной анатомической зоны (II+III+aVF, I+aVL, V5+V6, V2+V3)
- QS-комплекс (отсутствие R) в V2–V3 при корректной записи и наличии в двух смежных отведениях может соответствовать критерию патологического Q
- Изолированный QS в одном отведении V1 часто является нормальным вариантом; любая находка в V1–V2 требует проверки положения электродов и оценки клинического контекста
- Исключить непатологические причины похожего паттерна: БЛНПГ, WPW, ГКМП, поворот сердца, декстрокардию
Как выглядит на ЭКГ
Патологический Q — это начальное отрицательное отклонение QRS, критерии которого зависят от отведения. В большинстве отведений (I, II, aVL, aVF, V4–V6) патологическим считают Q длительностью ≥0,03 с (≥0,75 мм при 25 мм/с) и глубиной ≥1 мм, либо QS-комплекс; это сочетание, а не альтернатива одного признака другому, и оценивают его в двух смежных отведениях одной зоны. В V2–V3 порог длительности ниже: по AHA/ACCF/HRS 2009 и универсальному определению ИМ — Q длительностью ≥0,02 с либо QS-комплекс, при подтверждении в двух смежных отведениях. Более строгий порог ≥0,04 с относится к отдельным старым классификациям и не рассматривается как равноправный современный альтернативный критерий.
Для диагностики инфаркта миокарда изменения ищут в двух смежных отведениях одной анатомической зоны:
| Зона | Отведения |
|---|---|
| Перегородочная (малоспецифичная) | V1–V2 |
| Передняя | V3–V4 |
| Боковая | I, aVL, V5–V6 |
| Нижняя | II, III, aVF |
Отведение V1 указано как малоспецифичное: патологический Q в нём не является самостоятельным стандартным диагностическим критерием, а QS в V1 нередко бывает нормальным вариантом, поэтому находки в V1–V2 оценивают только вместе с критериями V2–V3 в двух смежных отведениях, с учётом качества записи и клиники. Для заднего инфаркта оценивают зеркальные изменения в V1–V3: горизонтальную депрессию ST, высокий R и положительный T; при подозрении используют дополнительные отведения V7–V9, где диагностически значимым считают подъём ST ≥0,5 мм (по некоторым руководствам — ≥1 мм, с учётом пола). Изолированный Q в III или aVL без изменений в смежных отведениях малоспецифичен и обычно не основание для диагноза инфаркта. Зазубренность или ступенчатость начальной части Q — дополнительный, но не самостоятельный довод в пользу истинного рубца, а не позиционного артефакта.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Зубец Q отражает первые 0,02–0,04 с деполяризации желудочков — обычно деполяризацию межжелудочковой перегородки слева направо, что даёт небольшой нормальный septal Q в I, aVL, V5–V6. Патологический Q возникает при изменении суммарных векторов деполяризации вследствие утраты или изменения электрически активного миокарда. Если участок миокарда некротизирован (рубец после инфаркта) или замещён фиброзной тканью, электрический вектор от этой зоны отсутствует — вместо него регистрируется вектор от противоположной (здоровой) стенки, направленный от электрода. Это формирует глубокий и широкий отрицательный зубец в отведениях, обращённых к зоне некроза — так называемое «электрическое окно». Патологические Q не являются прямым маркером только трансмурального некроза: они могут наблюдаться при небольших или нетрансмуральных инфарктах, а также при других процессах, изменяющих векторы деполяризации.
Причины
- Перенесённый инфаркт миокарда с формированием рубца (наиболее частая причина)
- Острый ИМпST в стадии развившихся изменений (появляется через часы–сутки от начала)
- Аневризма левого желудочка (стойкий подъём ST + патологический Q)
- Гипертрофическая кардиомиопатия (глубокие узкие «псевдоинфарктные» Q в нижнебоковых отведениях)
- Миокардит с выраженным фиброзом
- Инфильтративные кардиомиопатии (амилоидоз, саркоидоз сердца)
- Блокада левой ножки пучка Гиса, WPW с определённой локализацией дополнительного пути (имитация)
- Выраженный поворот сердца, декстрокардия, тяжёлая ХОБЛ/эмфизема (позиционные псевдо-Q)
- Пневмоторакс, кардиомиопатия такоцубо (временные Q)
С чем не перепутать
- Нормальный септальный Q (I, aVL, V5–V6) — узкий (<0,03 с), небольшой амплитуды и обычно <25% амплитуды последующего R; жёсткого универсального предела в миллиметрах нет, оценивают сочетание длительности, амплитуды и соотношения с R в контексте отведения.
- QS в V1 — изолированный QS в одном отведении V1 нередко вариант нормы, интерпретируется с учётом положения электродов, клиники и других признаков.
- ГКМП — глубокий узкий Q в нижних и боковых отведениях на фоне признаков гипертрофии; возможны разнообразные изменения ST-T, включая глубокие отрицательные T и депрессию ST — их наличие не исключает псевдоинфарктный характер Q при ГКМП; диагноз подтверждают эхокардиографией или МРТ сердца.
- WPW — отрицательная дельта-волна может имитировать Q; ищут укороченный PQ и собственно дельта-волну на восходящем колене R.
- БЛНПГ — широкий QRS с отсутствием нормального Q в V5–V6 и зазубренным R, диагностика инфаркта требует критериев Сгарбоссы (модифицированных).
- Позиционные/дыхательные псевдо-Q в III при вертикальном сердце — дыхательные и позиционные влияния могут уменьшать или менять их выраженность, но не обязаны полностью устранять Q.
- Такоцубо и миокардит — Q может быть обратимым, в отличие от стойкого постинфарктного рубца.
Клиническое значение и тактика
Патологический Q сам по себе не является неотложным состоянием, но указывает на структурное повреждение миокарда — текущее или перенесённое. При остром коронарном синдроме появление Q говорит о некрозе, который уже начал формироваться, и не должно откладывать реперфузионную тактику при ИМпST. У бессимптомного пациента патологический Q без анамнеза — повод уточнить анамнез перенесённого ИМ, направить на эхокардиографию (оценка локальной сократимости, аневризма, функции ЛЖ) и при необходимости — на коронарографию или МРТ сердца с контрастированием (визуализация рубца). Q сопоставляют с клинической картиной, динамикой ST-T, результатами эхокардиографии/МРТ и коронарной анатомией: изолированная находка у бессимптомного молодого пациента требует исключения ГКМП и других кардиомиопатий, а не автоматической трактовки как «старый инфаркт». Топическая привязка Q является ориентировочной и зависит от варианта анатомии, размера инфаркта, положения сердца и других изменений.
Частые ошибки при расшифровке
- Диагностировать инфаркт по Q в одном отведении без проверки смежных.
- Принимать нормальный септальный Q в V5–V6 за патологический без оценки ширины и соотношения с R.
- Использовать универсальное правило «≥0,03 с и ≥1 мм» для V2–V3 вместо отдельного критерия длительности для этих отведений.
- Не учитывать технические причины (неправильное положение электродов V1–V2, дрейф изолинии), искажающие начальную часть QRS.
- Применять обычные критерии Q при БЛНПГ или WPW, где нужны отдельные алгоритмы (критерии Сгарбоссы, анализ дельта-волны).
- Считать QS в V1–V2 зеркальным признаком заднего инфаркта — задний инфаркт подозревают при горизонтальной депрессии ST, высоком R и положительном T в V1–V3, подтверждение оценивают в V7–V9 по элевации ST.
1. Какое сочетание признаков используется для диагностики патологического Q в большинстве отведений по современным критериям?
В большинстве отведений (I, II, aVL, aVF, V4–V6) используется сочетание: ширина ≥0,03 с, глубина ≥1 мм, QS-комплекс или наличие признака в двух смежных отведениях. Для V2–V3 применяются отдельные пороги длительности.
2. В каких грудных отведениях используется более низкий порог длительности для патологического Q?
В V2–V3 критерий патологического Q по AHA/ACCF/HRS 2009 — длительность ≥0,02 с либо QS-комплекс в двух смежных отведениях, что ниже порога для большинства других отведений.
3. Какое состояние может давать глубокий, но узкий «псевдоинфарктный» зубец Q в нижнебоковых отведениях без перенесённого инфаркта?
При ГКМП выраженная гипертрофия перегородки формирует глубокие узкие Q в нижних и боковых отведениях, имитирующие инфарктные изменения, при этом возможны разнообразные изменения ST-T, не исключающие такой паттерн.
Частые вопросы
Какой зубец Q считается патологическим?
Критерии зависят от отведения. В большинстве отведений (I, II, aVL, aVF, V4–V6) — длительность ≥0,03 с и глубина ≥1 мм, либо QS-комплекс, в двух смежных отведениях. В V2–V3 используется отдельный критерий: длительность ≥0,02 с (AHA/ACCF/HRS 2009) либо QS-комплекс, также в двух смежных отведениях; порог ≥0,04 с встречается в отдельных старых классификациях. Исторический критерий Q/R ≥25% применяется как дополнительный, но не универсальный.
Опасен ли патологический зубец Q?
Сам зубец не опасен, но он маркер структурного повреждения миокарда — чаще перенесённого инфаркта. Опасность определяется основным заболеванием: объёмом рубца, функцией левого желудочка, риском аритмий и сердечной недостаточности.
Как отличить патологический Q от нормального септального?
Нормальный septal Q в I, aVL, V5–V6 узкий (<0,03 с), небольшой амплитуды и обычно <25% амплитуды R, без зазубрин. Патологический Q превышает критерии длительности и глубины для своего отведения и обычно сопровождается другими признаками рубца — отсутствием нарастания R, изменениями ST-T, или регистрируется в двух смежных отведениях.
Исчезает ли патологический зубец Q после инфаркта?
Чаще Q остаётся на всю жизнь как след рубца, но у части пациентов (особенно при небольшом нетрансмуральном некрозе или успешной ранней реперфузии) Q может уменьшиться или исчезнуть за недели–месяцы.
Можно ли по Q определить локализацию инфаркта?
Топическая привязка является ориентировочной и зависит от варианта анатомии, размера инфаркта, положения сердца и других изменений: Q в II, III, aVF ориентируют на нижнюю стенку; в V3–V4 — на переднюю; в I, aVL, V5–V6 — на боковую. Задний инфаркт подозревают при горизонтальной депрессии ST, высоком R и положительном T в V1–V3; подтверждение оценивают в V7–V9 по элевации ST. Необходима корреляция с динамикой ST-T, эхокардиографией/МРТ и коронарной анатомией.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the ECG, 2009
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.