ЭКГ-критерии
- Интервал PQ последовательно удлиняется от комплекса к комплексу в проведённых циклах, за которым следует выпадение QRS; чем больше таких циклов на записи, тем надёжнее оценка
- В типичной периодике абсолютный прирост PR обычно максимален в начале цикла и затем уменьшается; это поддерживающий, но не обязательный признак
- При регулярном предсердном ритме RR обычно постепенно укорачивается от цикла к циклу, несмотря на удлинение PQ; это вспомогательный признак, а не обязательное условие
- При регулярном PP интервал R–R между комплексами, окружающими выпавший комплекс, обычно меньше удвоенного предшествующего R–R; это вспомогательный, а не обязательный признак
- После выпадения — зубец P с наименьшим (исходным) PQ, и цикл начинается снова
- Зубец P предшествует каждому проведённому QRS, морфология P не меняется
- Комплекс QRS обычно узкий, если блок локализован в АВ-узле
Как выглядит на ЭКГ
Классический феномен Венкебаха — это серия циклов P-QRS, в которой интервал PQ растёт от комплекса к комплексу, пока очередной зубец P не окажется блокированным и желудочковый комплекс не выпадет. После паузы проведение восстанавливается обычно с более короткого PR, и последовательность повторяется — такую повторяющуюся структуру называют периодикой Самойлова–Венкебаха. Периодика 3:2 может соответствовать Мобитц I, если увеличение PR чёткое и повторяется, но по одному циклу надёжность классификации ограничена; в этом случае следует оценить более длинную запись и другие признаки.
Ключевые закономерности оценивают при измерении PQ и RR в каждом цикле подряд, лучше в длинной записи и в отведении, где P и PR видны наиболее чётко (часто II или V1):
| Параметр | Изменение в цикле |
|---|---|
| PQ | прогрессивно удлиняется в проведённых комплексах, абсолютный прирост обычно максимален в начале цикла и затем убывает |
| RR | при регулярном PP обычно постепенно укорачивается, несмотря на рост PQ (вспомогательный признак) |
| Пауза (выпавший комплекс) | при регулярном PP интервал между QRS до и после выпадения обычно меньше удвоенного предшествующего RR (вспомогательный признак) |
| QRS | обычно узкий (блок в АВ-узле) |
Укорочение RR на фоне нарастающего PQ при регулярном предсердном ритме объясняется тем, что абсолютный прирост PQ от цикла к циклу уменьшается, хотя сам PQ продолжает расти — это и создаёт характерную «группировку» комплексов на плёнке. При синусовой аритмии или другой вариабельности предсердного ритма эта закономерность может не соблюдаться, и диагноз всё равно устанавливают по динамике PR.
Феномен Венкебаха может проявляться не только как АВ-блокада II степени Мобитц I, но и в более широком смысле — как любое периодическое затухающее проведение с нарастающей задержкой, в том числе в синоатриальном узле (синоатриальная блокада типа Венкебаха); аналогичные закономерности возможны в некоторых декрементных дополнительных путях проведения, но это редкая и специализированная ситуация.
Механизм
В основе феномена — убывающий прирост скорости проведения (decremental conduction) в ткани с относительно длинным рефрактерным периодом, чаще всего в АВ-узле. Каждый последующий импульс застаёт клетки узла в разной степени восстановления после предыдущего возбуждения, поэтому проводится медленнее предыдущего. В типичном цикле абсолютное увеличение задержки постепенно уменьшается вследствие свойств декрементного проведения АВ-узла; точная форма зависимости не является диагностическим критерием, важен сам факт убывающего прироста PQ с каждым циклом. Когда очередной импульс попадает в недостаточно восстановившуюся, функционально рефрактерную ткань АВ-узла, он не проводится — возникает выпадение QRS. После паузы узел успевает лучше восстановиться, и цикл начинается заново обычно с более короткого PR.
Причины
- физиологический вариант у здоровых лиц с высоким тонусом блуждающего нерва (во сне, у молодых и тренированных людей)
- приём препаратов, замедляющих АВ-проведение: бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, амиодарон
- ишемия и инфаркт миокарда нижней стенки (правая коронарная артерия обычно кровоснабжает АВ-узел)
- миокардит, инфильтративные и дегенеративные поражения проводящей системы
- повышение внутричерепного давления, ваготония при других заболеваниях
- возрастное дегенеративное поражение проводящей системы (особенно системы Гиса–Пуркинье); при широком QRS у пожилых пациентов такой паттерн требует оценки возможного инфранодального блока
С чем не перепутать
- АВ-блокада II степени Мобитц II — PQ в проведённых комплексах постоянный, без прогрессивного удлинения перед выпадением; блок обычно инфранодальный, QRS часто широкий
- АВ-блокада 2:1 — по одному изолированному циклу нельзя определить, нарастает ли PQ, поэтому тип (Мобитц I или II) здесь не классифицируется без дополнительных данных
- Синусовая аритмия с нерегулярным PQ — колебания PQ не имеют закономерного прогрессивного паттерна и не завершаются выпадением комплекса
- Скрытое проведение и парасистолия — могут имитировать нерегулярность ритма, но не дают истинного прогрессивного удлинения PQ
Клиническое значение и тактика
Феномен Венкебаха в форме АВ-блокады II степени Мобитц I чаще отражает нарушение проведения на уровне АВ-узла и в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, особенно если он обусловлен ваготонией у молодого здорового человека без органической патологии сердца. В отличие от инфранодального блока (Мобитц II), риск прогрессирования до полной АВ-блокады и симптомной брадикардии ниже.
Врачебная тактика: оценить симптомы (головокружение, предобморочные состояния), исключить обратимые причины — пересмотреть препараты, замедляющие АВ-проведение, искать признаки ишемии нижней стенки, электролитные нарушения. Бессимптомный феномен Венкебаха, выявленный, например, во время сна при холтеровском мониторировании, обычно не требует лечения. При симптомной брадикардии, прогрессировании до блокады высокой степени или полной АВ-блокады решают вопрос об электрокардиостимуляции по общим показаниям для АВ-блокад.
Частые ошибки при расшифровке
- Оценка только одного цикла PQ-PQ вместо серии из нескольких комплексов — закономерность надёжнее видна на протяжённом участке, а по короткому паттерну (например, 3:2) классификация менее надёжна
- Путают феномен Венкебаха с любым просто удлиняющимся интервалом PQ без последующего выпадения комплекса
- Считают прогрессивное укорочение RR обязательным условием диагноза, хотя определяющим признаком служит динамика PR, а RR-изменения лишь вспомогательные
- Ошибочно классифицируют АВ-блокаду 2:1 как Мобитц I или II без дополнительных данных о динамике PQ
- Забывают, что термин применим не только к АВ-узлу, но и к синоатриальному узлу
«PR последовательно растёт, затем P не проводится; после паузы PR обычно короче» — на этом строится диагностика периодики Венкебаха, а укорочение RR и соотношение пауз — лишь вспомогательные признаки.
1. Какой признак подтверждает феномен Венкебаха на серии циклов P-QRS?
Определяющий признак — последовательное нарастание PR до непроведённого P; укорочение RR при регулярном предсердном ритме дополнительно поддерживает диагноз.
2. На каком уровне проводящей системы чаще всего локализован блок при типичном феномене Венкебаха?
Декрементное проведение с прогрессивным удлинением PQ — типичное свойство АВ-узловой ткани.
3. Почему при регулярном предсердном ритме интервал R–R, окружающий выпавший комплекс, часто меньше удвоенного предшествующего R–R?
Абсолютный прирост задержки проведения уменьшается с каждым циклом, поэтому при регулярном PP итоговая пауза обычно меньше удвоенного предшествующего R–R — это классический вспомогательный признак.
Частые вопросы
Как отличить феномен Венкебаха от Мобитц II?
Сравнивают прежде всего динамику PR: при феномене Венкебаха (Мобитц I) интервал PR последовательно увеличивается в проведённых комплексах перед выпадением, а при Мобитц II PR в проведённых комплексах обычно постоянен (возможна небольшая вариабельность), и выпадение происходит внезапно. Широкий QRS при Мобитц II повышает вероятность инфранодального блока, но не является обязательным признаком.
Опасен ли феномен Венкебаха?
Сам по себе он чаще безопасен, особенно у молодых людей с высоким тонусом вагуса и без структурной патологии сердца. Опасность возрастает при симптомной брадикардии, прогрессировании до блокады высокой степени или если он связан с острой ишемией миокарда.
Может ли феномен Венкебаха быть у здорового человека?
Да, это нередкая находка во время сна или при высокой вагусной активности у тренированных и молодых людей, обычно без клинического значения.
Чем периодика Самойлова–Венкебаха отличается от феномена Венкебаха?
Это синонимичные понятия: периодика Самойлова–Венкебаха описывает тот же повторяющийся цикл прогрессивного удлинения PQ с последующим выпадением комплекса, названный в честь двух исследователей, независимо описавших это явление.
Встречается ли феномен Венкебаха не в АВ-узле?
Да, аналогичная закономерность декрементного проведения может наблюдаться в синоатриальном узле (синоатриальная блокада типа Венкебаха) и, в редких случаях, в некоторых декрементных дополнительных путях проведения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Феномены и эпонимы»
Источники
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization of the ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.