ЭКГ-критерии
- Измеряют от начала зубца P до начала комплекса QRS (первого отклонения Q или R)
- Измерение проводят в отведении, где отчётливо видны начало P и начало QRS, часто в II отведении; грудные отведения используют при лучшей визуализации
- Норма у взрослых: 120–200 мс (0,12–0,20 с)
- Укорочение: менее 120 мс
- Удлинение: более 200 мс — критерий АВ-блокады I степени
- Обычно относительно постоянен в пределах одного ритма; небольшие изменения возможны при изменении частоты и вегетативного тонуса, без выпадений QRS и без прогрессирующего нарастания
- PR обычно укорачивается при тахикардии и удлиняется при брадикардии, но фиксированные взрослые пороги применяют с учётом клинического контекста; у детей используют возрастно- и частотно-зависимые нормативы
Как выглядит на ЭКГ
Интервал PQ (PR) измеряют от начала зубца P до начала комплекса QRS, то есть он включает в себя сам зубец P и изоэлектричный сегмент PQ (PR) после него. Измерение проводят в отведении, где отчётливо видны начало зубца P и начало QRS — часто это II отведение, но при плохой визуализации P во II отведении можно использовать грудные отведения, если в них начало P и начало QRS видны лучше.
| Параметр | Значение |
|---|---|
| Норма у взрослых | 120–200 мс |
| Укорочение | < 120 мс |
| Удлинение (АВ-блокада I степени) | > 200 мс |
| 1 мм при 25 мм/с | 40 мс |
При стабильном синусовом ритме интервал PQ (PR) относительно постоянен от цикла к циклу, хотя небольшие колебания возможны при дыхательной синусовой аритмии и изменении вагусного тонуса. Если он постепенно нарастает перед выпадением QRS — это признак АВ-блокады II степени Мобитц I (периодика Самойлова-Венкебаха). При АВ-блокаде II степени Мобитц II проведённые комплексы имеют стабильный интервал PQ (PR), но происходит внезапное блокирование очередного зубца P — выпадение QRS без предшествующего удлинения интервала. При проведении 2:1 (каждый второй P блокируется) тип блокады по одной ЭКГ обычно определить нельзя. При полной АВ-блокаде (III степени) постоянной связи между P и QRS нет: зубцы P и комплексы QRS существуют независимо (АВ-диссоциация), и стабильного интервала PQ (PR) не существует.
У детей оценку проводят по возрастно- и ЧСС-зависимым нормативам, а не по единому диапазону; у подростков верхняя граница нормы может приближаться к взрослым значениям.
Реальные ЭКГ: 8 примеров
ЭКГ из открытого датасета PTB-XL (Wagner P. et al., Scientific Data, 2020; PhysioNet), лицензия CC BY 4.0. Отрисовка — Школа Сеченова.
Механизм
Интервал PQ (PR) отражает суммарное время деполяризации предсердий и прохождения импульса через АВ-узел, пучок Гиса и его ветви до начала деполяризации желудочков. Основную долю времени (физиологическая задержка) даёт АВ-узел, где проведение медленное за счёт особенностей клеток узла — это обеспечивает механическую синхронизацию: предсердия успевают сократиться и заполнить желудочки кровью до их систолы. Удлинение интервала означает замедление проведения на любом из этих уровней — чаще в АВ-узле, реже в предсердиях или системе Гиса-Пуркинье. Укорочение означает либо ускоренное АВ-проведение, либо обход АВ-узла по дополнительному пути (как при синдроме WPW), либо происхождение ритма ближе к желудочкам (например, из АВ-соединения).
Варианты нормы
Короткий PQ (PR) в пределах нижней границы нормы (близкий к 120 мс) может встречаться у молодых людей без признаков предвозбуждения. PR более 200 мс по определению соответствует АВ-блокаде I степени: у пожилых людей, во сне и при высоком вагусном тонусе такое удлинение может быть физиологическим и клинически доброкачественным, но терминологически это остаётся АВ-блокадой I степени, а не вариантом нормы в строгом смысле. Типичная, хотя не абсолютная, физиологическая тенденция — укорочение PR при тахикардии и удлинение при брадикардии за счёт частотной зависимости АВ-проведения; фиксированные пороги нормы не следует механически корректировать только по ЧСС, трактовку всегда соотносят с клинической ситуацией.
Патологические изменения
Удлинение интервала PQ (PR) более 200 мс:
- АВ-блокада I степени (изолированная задержка в АВ-узле или системе Гиса)
- ишемия или инфаркт миокарда с вовлечением АВ-узла (чаще нижний инфаркт при правой коронарной артерии)
- миокардит
- действие препаратов, замедляющих АВ-проведение (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, антиаритмики классов IA, IC, III)
- гиперкалиемия
- повышенный тонус вагуса, гипотиреоз
- дегенеративные заболевания проводящей системы (болезнь Ленегра-Лева)
Укорочение интервала PQ (PR) < 120 мс:
- паттерн (феномен) предвозбуждения желудочков WPW с дельта-волной и расширенным QRS
- короткий PQ без признаков предвозбуждения (узкий QRS, без дельта-волны) — может быть вариантом нормы или отражать ускоренное АВ-проведение; причину оценивают по клиническому контексту и ритму
- ритм из АВ-соединения или ускоренный узловой ритм
- иногда вариант нормы при тахикардии
С чем не перепутать
Удлинённый PQ (PR) при АВ-блокаде I степени отличают от скрытой блокированной предсердной экстрасистолы — в последнем случае интервал PQ (PR) перед выпавшим комплексом не укладывается в правильный синусовый ритм, а зубец P деформирован или наслаивается на предшествующий T.
Прогрессивное удлинение PQ (PR) с периодическим выпадением QRS — это АВ-блокада II степени Мобитц I, а не истинная АВ-блокада I степени (там выпадений нет вообще).
Короткий PQ (PR) с дельта-волной (паттерн предвозбуждения желудочков, WPW-паттерн) отличают от короткого PQ без признаков предвозбуждения по наличию самой дельта-волны и расширению QRS — при отсутствии предвозбуждения комплекс QRS остаётся узким. Диагноз синдрома WPW (а не просто паттерна) ставят только при сочетании предвозбуждения с симптомной тахиаритмией.
При полной АВ-блокаде (III степени) нет постоянной связи P-QRS и стабильного интервала PQ (PR); отдельные расстояния между P и следующими QRS можно измерить технически, но они варьируют и не отражают АВ-проведение, поэтому для оценки АВ-проводимости их не используют — это путают с крайне удлинённым PQ, хотя правильная трактовка — АВ-диссоциация.
Клиническое значение и тактика
Изолированная АВ-блокада I степени (PQ 200–220 мс) обычно доброкачественна и не требует лечения, если нет симптомов и прогрессии. Удлинение PR может быть маркером нарушения проводимости; риск прогрессии к более высоким степеням блокады оценивают не по самой величине PR, а по клиническому контексту, ширине QRS, наличию симптомов и динамике на повторных ЭКГ. Выраженное удлинение (> 300 мс) может нарушать гемодинамику за счёт потери предсердного вклада в наполнение желудочков и требует поиска причины — ишемии, препаратов, электролитных нарушений.
Врачу следует: сравнить с предыдущими ЭКГ (новое удлинение требует внимания), оценить препараты, замедляющие АВ-проведение, проверить калий, при симптомах (синкопе, слабость) или прогрессирующем удлинении — холтеровское мониторирование и консультацию для оценки риска прогрессии к более высоким степеням блокады.
Паттерн предвозбуждения желудочков (WPW-паттерн) без симптомов требует оценки риска, особенно у молодых и при физических нагрузках. При наличии пароксизмов тахикардии, связанных с дополнительным путём (синдром WPW), показано направление к специалисту по нарушениям ритма для оценки возможности катетерной аблации дополнительного пути.
Частые ошибки при расшифровке
- Измерение PQ (PR) в отведении, где начало зубца P сливается с изолинией и плохо видно — выбирают отведение с наиболее отчётливым началом P и QRS, часто II
- Путаница сегмента PQ (PR) с интервалом PQ (PR) — сегмент не включает зубец P, интервал включает
- Пропуск постепенного нарастания PQ (PR) перед выпадением комплекса — признак Мобитц I, а не простое удлинение
- Попытка использовать отдельные расстояния P-QRS при полной АВ-блокаде как показатель АВ-проведения, хотя связи между P и QRS нет
- Игнорирование частотной зависимости — при тахикардии физиологическое укорочение не всегда патология, но это не повод механически менять фиксированные пороги нормы
PR постоянно удлинён — АВ-блокада I степени; PR прогрессивно удлиняется с выпадением QRS — Мобитц I; внезапное выпадение при стабильном PR — Мобитц II
1. От какой точки до какой измеряется интервал PQ (PR)?
Интервал PQ (PR) включает зубец P и сегмент PQ, измеряется от начала P до начала QRS.
2. Какое значение интервала PQ (PR) соответствует норме у взрослого?
Нормальный интервал PQ (PR) у взрослых составляет 120–200 мс (0,12–0,20 с).
3. Какой ЭКГ-признак отличает паттерн предвозбуждения желудочков (WPW) от короткого PQ без предвозбуждения?
При WPW короткий PQ (PR) сопровождается дельта-волной и широким QRS из-за предвозбуждения желудочков по дополнительному пути, при коротком PR без предвозбуждения QRS остаётся узким и дельта-волны нет.
Частые вопросы
Какая норма интервала PQ (PR) на ЭКГ?
У взрослых норма 120–200 мс (3–5 мм при скорости 25 мм/с). У детей оценку проводят по возрастно- и частотно-зависимым нормативам, у подростков верхняя граница может приближаться к взрослой. Удлинение более 200 мс — критерий АВ-блокады I степени.
Опасно ли удлинение интервала PQ (PR)?
Изолированная АВ-блокада I степени обычно доброкачественна, особенно без симптомов. Риск прогрессии к более высокой степени блокады зависит не от самой величины PR, а от ширины QRS, предполагаемого уровня блока, структурной болезни сердца, симптомов и динамики на повторных ЭКГ.
Как отличить укорочение PQ (PR) при синдроме предвозбуждения от варианта нормы?
При паттерне предвозбуждения желудочков (WPW) короткий PQ (PR) сочетается с дельта-волной и расширенным комплексом QRS за счёт участия дополнительного пути проведения. При коротком PR без признаков предвозбуждения дельта-волны нет и QRS остаётся узким — это может быть вариантом нормы или отражать ускоренное АВ-проведение.
Почему интервал PQ (PR) меняется с частотой пульса?
АВ-проведение частотно-зависимо: при тахикардии время прохождения импульса через АВ-узел обычно физиологически укорачивается, при брадикардии — удлиняется. Это типичная адаптация, а не абсолютное правило, поэтому фиксированные пороги нормы не корректируют механически только по ЧСС.
Можно ли измерить интервал PQ (PR) при полной АВ-блокаде?
Нет в функциональном смысле. При полной (III степени) АВ-блокаде зубцы P и комплексы QRS не связаны между собой — это АВ-диссоциация. Отдельные расстояния P-QRS технически измерить можно, но они варьируют и не используются для оценки АВ-проведения.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9th ed.
- Hampton. The ECG Made Easy
- Surawicz, Knilans. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.