ЭКГ-критерии
- Ритм обычно регулярный или почти регулярный; выраженная нерегулярность требует поиска другой аритмии или конкуренции водителей ритма
- Частота желудочкового ритма примерно 40–60 в минуту (собственный автоматизм АВ-соединения)
- Комплекс QRS узкий, обычно <120 мс, форма как при синусовом ритме, если нет аберрации или исходной блокады ножки
- Зубец P отсутствует (скрыт в QRS) или инвертирован (отрицательный) в II, III, aVF
- Если ретроградный P расположен перед QRS, интервал PR (PQ) обычно менее 0,12 с; если P следует после QRS или скрыт в нём, оценивают его временное отношение к QRS и T, а не PQ
- Ритм появляется после паузы, достаточной для проявления нижележащего автоматизма, — то есть это замещающий, а не ускоренный ритм
- QRS возникает после паузы без проведения предшествующего синусового импульса; при АВ-блокаде перед escape-комплексом могут регистрироваться непроведённые синусовые P, а желудочковый ритм может быть независимым от предсердного (АВ-диссоциация)
Как выглядит на ЭКГ
Узловой выскальзывающий ритм возникает при отсутствии своевременного эффективного возбуждения желудочков — из-за синусовой паузы или остановки синусового узла, СА-блокады или нарушения АВ-проведения; при полной АВ-блокаде может возникать узловой замещающий ритм на фоне АВ-диссоциации, а при более дистальном уровне блокады возможен медленный широкий идиовентрикулярный escape. АВ-соединение берёт на себя роль водителя ритма с частотой примерно 40–60 в минуту (у детей и при выраженных вегетативных влияниях возможны отклонения от этого диапазона).
Комплекс QRS узкий, так как возбуждение распространяется по обычной системе Гиса-Пуркинье. Зубец P при изолированном узловом ритме (без сопутствующей АВ-блокады):
| Вариант | Описание |
|---|---|
| P отсутствует | импульс из АВ-соединения не проводится ретроградно на предсердия, зубец P не виден |
| P инвертирован перед QRS | ретроградное возбуждение предсердий опережает возбуждение желудочков, интервал PQ короче 0,12 с |
| P инвертирован после QRS | ретроградное возбуждение предсердий происходит позже возбуждения желудочков, зубец P наслаивается на сегмент ST или зубец T |
Если узловой escape-ритм возникает на фоне АВ-блокады, картина другая: синусовые зубцы P могут сохраняться, быть положительными в II, III, aVF и идти своим, независимым от QRS ритмом (АВ-диссоциация) — часть из них просто не проводится на желудочки. В этом случае оценивают не полярность P, а именно его связь (или отсутствие связи) с комплексами QRS.
Ретроградный P при изолированном узловом ритме часто отрицателен во II, III и aVF, но его полярность вариабельна и не является самостоятельным диагностическим критерием — она зависит от места возникновения импульса в АВ-соединении и направления ретроградной активации предсердий. Важный признак для изолированного escape-комплекса — пауза перед ним: он возникает позже, чем должен был прийти очередной синусовый импульс, то есть «спасает» паузу, а не опережает её. Эта оценка проводится вместе с анализом PP-интервалов, проведения и возможной АВ-диссоциации, а не только по формальному ожидаемому интервалу.
Механизм
Клетки АВ-соединения обладают собственным автоматизмом, но в норме он подавлен более быстрой деполяризацией синусового узла (подавление более медленного водителя ритма более быстрым, overdrive suppression). Когда синусовый узел замедляется, останавливается или его импульс блокируется на уровне предсердий или АВ-узла, подавление снимается, и клетки АВ-соединения через характерную для них паузу начинают генерировать собственный ритм. Это физиологический защитный механизм, предотвращающий асистолию. При изолированном узловом ритме направление возбуждения предсердий ретроградное (снизу вверх), поэтому зубец P инвертирован. При сопутствующей АВ-блокаде предсердия продолжают возбуждаться антеградно синусовым узлом независимо от желудочкового ритма, и возникает АВ-диссоциация.
Причины
- Дисфункция синусового узла с синусовыми паузами, остановкой или выраженным замедлением синусового ритма; изолированная синусовая брадикардия или аритмия обычно не являются достаточной причиной
- Синоатриальная блокада и синусовые паузы
- АВ-блокада II–III степени с медленным замещающим узловым ритмом; при высокоградусной или полной АВ-блокаде узловой escape может сопровождаться независимыми синусовыми P и АВ-диссоциацией — нужно отдельно оценить степень блокады и ширину QRS
- Повышенный тонус парасимпатической нервной системы (вагусные реакции, у здоровых людей во сне, у спортсменов)
- Приём препаратов, угнетающих синусовый узел или АВ-проведение (бета-блокаторы, антагонисты кальция, дигоксин, антиаритмики)
- Ишемия или инфаркт в области синусового и АВ-узлов (особенно нижний инфаркт миокарда, кровоснабжаемый правой коронарной артерией)
- Гиперкалиемия и другие электролитные нарушения
- Состояние после кардиохирургических операций
С чем не перепутать
- Синусовая брадикардия с нормальным положительным зубцом P перед каждым QRS — отличает нормальная полярность и устойчивая связь P с QRS
- Узловой (АВ) ритм как таковой — тот же субстрат, термин «выскальзывающий» подчёркивает, что ритм возникает после паузы как замещающий, а не является основным с самого начала записи
- Ускоренный узловой ритм — частота выше, обычно 60–100 в минуту, и этот ритм обычно подавляет синусовый узел, а не замещает его после паузы
- Узловая экстрасистола — одиночный комплекс, возникающий раньше ожидаемого синусового, а не после удлинённой паузы
- Идиовентрикулярный ритм — комплекс QRS широкий, частота обычно ниже (20–40 в минуту)
- АВ-диссоциация при полной АВ-блокаде, изоритмическая АВ-диссоциация и интерференционная АВ-диссоциация (конкуренция водителей ритма) — разные механизмы диссоциации P и QRS; во всех случаях оценивают наличие независимых P и их связь с QRS, а не считают это единым отдельным диагнозом узлового escape
Клиническое значение и тактика
Сам узловой выскальзывающий ритм обычно не требует подавления — это защитный механизм, предотвращающий остановку кровообращения при неработающем синусовом узле. Но он может быть клинически значимым маркером тяжёлого нарушения автоматизма синусового узла или АВ-проводимости, сопровождаться низким сердечным выбросом и быстро смениться более медленным идиовентрикулярным ритмом или асистолией — особенно если частота низкая, паузы длительные или имеется высокоградусная/полная АВ-блокада.
Врачу следует: оценить гемодинамику и наличие симптомов (слабость, предобморочные состояния, приступы по типу Морганьи-Адамса-Стокса); записать 12-канальную ЭКГ, оценить степень АВ-блокады и ширину QRS; пересмотреть препараты, угнетающие синусовый узел и АВ-проведение, проверить электролиты (калий). При нестабильности или высокоградусной/полной АВ-блокаде решение о временной стимуляции не откладывают ради дополнительного обследования. У стабильного пациента с интермиттирующими симптомами используют холтеровское мониторирование для оценки функции синусового узла и АВ-проведения. Постоянный электрокардиостимулятор имплантируют по критериям, принятым для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокад, а не автоматически при любой симптомной паузе.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять инвертированный зубец P перед QRS за обычный синусовый P и диагностировать синусовую брадикардию
- Не заметить, что зубец P наслаивается на QRS или зубец T, и пропустить его ретроградный характер
- Спутать с узловой экстрасистолой из-за внешнего сходства комплексов, не обратив внимание на предшествующую длинную паузу
- Не подавлять замещающий ритм антиаритмиками; при симптомной нестабильной брадикардии атропин применяют по протоколу с учётом вероятного уровня блокады, а при его неэффективности или высокоградусной инфранодальной блокаде проводят временную стимуляцию
- Не оценить ширину QRS и спутать с идиовентрикулярным ритмом при сопутствующей блокаде ножки пучка Гиса
- Не заметить независимые синусовые P при АВ-блокаде и принять АВ-диссоциацию за обычный изолированный узловой ритм без блокады
1. Какая характерная частота желудочкового ритма при узловом выскальзывающем ритме?
Собственный автоматизм клеток АВ-соединения обычно соответствует частоте 40–60 в минуту.
2. Как выглядит зубец P при изолированном узловом выскальзывающем ритме, если он виден в отведении II?
Ретроградное возбуждение предсердий из АВ-соединения даёт инвертированный зубец P, расположенный рядом с QRS с коротким интервалом.
3. Какой признак отличает узловой выскальзывающий ритм от узловой экстрасистолы?
Выскальзывающий комплекс возникает позже ожидаемого синусового импульса после паузы, а экстрасистола — раньше ожидаемого цикла.
Частые вопросы
Как отличить узловой выскальзывающий ритм от синусовой брадикардии?
При синусовой брадикардии зубец P обычно положителен во II и aVF, часто в III, и стабильно предшествует каждому QRS с нормальным интервалом PQ (обычно 120–200 мс). При узловом выскальзывающем ритме зубец P отсутствует или инвертирован около QRS; если же он сохраняется независимым и синусовым на фоне АВ-блокады, ключевым признаком становится отсутствие устойчивой связи P с QRS.
Опасен ли узловой выскальзывающий ритм?
Сам ритм обычно не опасен и действует как защитный механизм против асистолии. Но он может быть маркером тяжёлого нарушения автоматизма синусового узла или АВ-проводимости, поэтому требует оценки причины, гемодинамики и риска асистолии, особенно при высокоградусной или полной АВ-блокаде.
Нужно ли лечить узловой выскальзывающий ритм?
Лечат не сам замещающий ритм, а основную причину — отменяют препараты, угнетающие проводящую систему, корректируют электролиты. При нестабильности или симптомной брадикардии применяют атропин по протоколу и при необходимости временную стимуляцию, а по показаниям для синдрома слабости синусового узла или АВ-блокад рассматривают имплантацию постоянного электрокардиостимулятора.
Чем узловой выскальзывающий ритм отличается от ускоренного узлового ритма?
Частота выскальзывающего ритма около 40–60 в минуту, и он возникает после паузы, замещая отсутствующий синусовый импульс. Ускоренный узловой ритм имеет частоту выше, обычно 60–100 в минуту, и может конкурировать с синусовым узлом или подавлять его.
Может ли узловой выскальзывающий ритм быть у здорового человека?
Да, кратковременные эпизоды возможны у здоровых людей с высоким тонусом парасимпатической нервной системы, например во сне или у тренированных спортсменов, если синусовый узел временно замедляется.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Наджелудочковые аритмии»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography, 2021
- Hampton J.R. The ECG in Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- AHA/ACCF/HRS Recommendations for Standardization of ECG, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.