ЭКГ-критерии
- Синусовая брадикардия в покое, особенно симптомная или не соответствующая физиологической ситуации (не во сне, не у тренированного лица), без фиксированного порога ЧСС как самостоятельного критерия; диагноз требует корреляции с симптомами и исключения обратимых причин (препараты, гипотиреоз, ваготония у спортсмена)
- Синусовая остановка (sinus arrest) — отсутствует ожидаемый синусовый зубец P; по поверхностной ЭКГ различение синусовой остановки и синоатриальной блокады часто невозможно; при синусовой остановке пауза обычно не имеет кратности базовому P-P; QRS в паузе может отсутствовать либо появиться как замещающий (узловой, идиовентрикулярный) комплекс
- Синоатриальная блокада II степени — выпадение одного или нескольких синусовых циклов P-QRS; при типе I (Венкебах) интервалы P-P постепенно укорачиваются перед паузой, пауза обычно меньше двух исходных P-P, диагностика по поверхностной ЭКГ затруднена; при типе II пауза внезапная и обычно кратна базовому P-P
- Хронотропная недостаточность — неспособность адекватно увеличить ЧСС при нагрузке, часто определяемая как достижение менее 80% от расчётного хронотропного резерва ЧСС; интерпретация зависит от возраста и принимаемых препаратов
- Синдром тахи-брадикардии — пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий, предсердной тахикардии, сменяющиеся выраженной брадикардией или паузой после купирования
- Длительные или симптомные постэкстрасистолические и постпароксизмальные паузы на фоне бради-тахи эпизодов (конкретная длительность не является самостоятельным порогом — значимы повторяемость и связь с симптомами)
- Затянувшееся восстановление синусового ритма после спонтанного или медикаментозного купирования тахиаритмии
- Сопутствующая АВ-дисфункция возможна, но не обязательна (бинодальная болезнь)
Как выглядит на ЭКГ
На стандартной ЭКГ и, особенно, при холтеровском мониторировании картина СССУ многолика, и это ключевая особенность диагноза — он редко ставится по одной плёнке.
| Проявление | Что видно | Где смотреть |
|---|---|---|
| Синусовая брадикардия | ЧСС низкая и неадекватная ситуации, зубец P нормальной морфологии перед каждым QRS | II, V1 |
| Синусовая остановка (sinus arrest) | Отсутствует ожидаемый синусовый P; QRS может отсутствовать либо возникать как замещающий комплекс; пауза обычно не кратна P-P; по поверхности часто неотличима от СА-блокады | ритмограмма, II |
| Синоатриальная блокада II степени, тип I | Периодика Венкебаха: интервалы P-P постепенно укорачиваются, затем возникает пауза, обычно меньшая двух исходных P-P; диагностика по поверхностной ЭКГ затруднена | длинная запись II |
| Синоатриальная блокада II степени, тип II | Внезапное выпадение одного или нескольких синусовых циклов, пауза обычно кратна (чаще 2×) базовому P-P | длинная запись II |
| Синдром тахи-брадикардии | Пароксизм ФП/ТП/предсердной тахикардии резко обрывается длинной паузой или выраженной брадикардией | переход тахи→бради на холтере |
| Замещающий ритм | На фоне паузы — узловые или желудочковые выскальзывающие комплексы | после паузы |
Зубец P, когда присутствует, обычно нормальной формы (отличие от эктопического предсердного ритма или миграции водителя ритма, где морфология P меняется). Комплекс QRS узкий, если нет сопутствующей блокады ножки. Важно оценивать длинные записи (холтер 24–72 ч, иногда имплантируемый регистратор), так как на одномоментной ЭКГ покоя дисфункция может не проявиться.
Механизм
В основе СССУ — дегенеративное поражение пейсмекерных клеток синоатриального узла и/или окружающей предсердной ткани, через которую импульс выходит к миокарду предсердий (sinoatrial exit block). Чаще это идиопатический фиброз узла у пожилых, иногда с вовлечением проводящей системы предсердий и даже АВ-узла (бинодальная болезнь).
Снижается автоматизм — замедляется спонтанная деполяризация клеток-пейсмекеров, отсюда брадикардия. При блоке выхода импульс формируется, но не распространяется на предсердия — отсюда паузы. Синдром тахи-брадикардии объясняется тем, что та же поражённая предсердная ткань создаёт субстрат для ФП/ТП/предсердной тахикардии, а после спонтанного прекращения аритмии ослабленный узел не может быстро восстановить автоматизм (угнетение узла после overdrive suppression), возникает длинная пауза.
Причины
- Идиопатический фиброз синусового узла (наиболее частая причина, возрастная дегенерация)
- Ишемическая болезнь сердца, в том числе нижний инфаркт миокарда с поражением артерии синусового узла
- Кардиомиопатии, миокардит, инфильтративные процессы (амилоидоз, саркоидоз)
- Хирургические и катетерные вмешательства на предсердиях (коррекция пороков, аблация ФП)
- Гипотиреоз, электролитные нарушения
- Препараты с отрицательным хронотропным действием (бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, антиаритмики I и III класса) — важно учитывать и пересматривать перед диагнозом
- Повышенный вагусный тонус (но его нужно отличать от физиологической брадикардии, особенно у тренированных лиц)
- Семейные формы (редко, мутации генов ионных каналов)
С чем не перепутать
- Физиологическая синусовая брадикардия у спортсмена или во сне — ЧСС растёт адекватно при нагрузке; физиологичность оценивают по контексту, симптомам и реакции на нагрузку; ночная брадикардия и паузы, включая иногда паузы около 3 секунд у тренированных лиц, не доказывают СССУ без симптомов и других признаков; более длительные, повторные, дневные или симптомные паузы требуют обследования
- АВ-блокада высокой степени — зубец P присутствует регулярно, а выпадают именно комплексы QRS, тогда как при синоатриальной блокаде и синусовой остановке обычно выпадает вся пара P-QRS целиком, если не возникает замещающий ритм
- Миграция водителя ритма и эктопический предсердный ритм — меняется морфология зубца P, а не частота выработки импульсов синусовым узлом
- Медикаментозная брадикардия — частая обратимая или усугубляющая причина; препарат может лишь демаскировать скрытую дисфункцию узла, поэтому его отмену или коррекцию дозы проводят только под медицинским наблюдением, с оценкой риска синдрома отмены и повторной регистрацией ритма
- Синусовая аритмия у молодых — колебания P-P связаны с дыханием, без истинных пауз и без симптомов
Клиническое значение и тактика
СССУ опасен не аритмией как таковой, а гемодинамическими последствиями брадикардии и пауз: синкопальные и предсинкопальные состояния, приступы Морганьи–Адамса–Стокса, хроническая усталость, снижение толерантности к нагрузке. При синдроме тахи-брадикардии дополнительный риск определяется самой ФП/ТП — тромбоэмболическими осложнениями, а не фактом бради-тахи синдрома как такового.
Врачу на этапе диагностики нужно: зафиксировать корреляцию симптомов с документированной брадиаритмией (холтер, событийный мониторинг, при редких симптомах — имплантируемый регистратор ритма), пересмотреть препараты с отрицательным хронотропным действием и при необходимости скорректировать или отменить их под контролем, исключить другие обратимые причины (гипотиреоз, электролитные нарушения, острая ишемия), оценить хронотропный резерв при необходимости нагрузочной пробы.
При стойкой симптомной дисфункции синусового узла, не связанной с обратимой причиной, основным методом лечения является постоянная электрокардиостимуляция; медикаментозная терапия самого брадикомпонента неэффективна. Острую обратимую брадикардию ведут по неотложным алгоритмам (устранение причины, атропин и/или временная стимуляция по показаниям). При синдроме тахи-брадикардии ЭКС может обеспечить защиту от выраженной брадикардии и расширить возможности терапии тахикомпонента, но антиаритмическое лечение всё равно требует индивидуального подбора препарата и мониторинга. Решение о необходимости и типе стимуляции принимается по клиническим рекомендациям с учётом симптомности, а не только по цифрам ЭКГ.
Частые ошибки при расшифровке
- Ставить диагноз СССУ по единичной ЭКГ покоя без суточного мониторирования и без корреляции с симптомами
- Не учесть препараты с отрицательным хронотропным действием (бета-блокаторы, дигоксин) перед формулировкой диагноза
- Путать синоатриальную блокаду с АВ-блокадой — смотреть, выпадает ли весь комплекс P-QRS целиком или только QRS
- Не заметить эпизоды тахиаритмии, предшествующие паузе, и пропустить синдром тахи-брадикардии
- Принять физиологическую ночную брадикардию или брадикардию спортсмена за патологическую дисфункцию узла, ориентируясь только на длительность паузы
1. Какой ЭКГ-признак отличает синоатриальную блокаду от АВ-блокады II степени?
При СА-блокаде II степени обычно выпадает ожидаемый зубец P вместе с последующим QRS, если не возникает замещающий комплекс; при АВ-блокаде зубцы P сохраняются, а выпадает проведение к желудочкам. По поверхностной ЭКГ СА-блокаду и синусовую остановку нередко нельзя надежно различить.
2. Какой метод диагностики наиболее информативен при подозрении на СССУ с редкими симптомами?
Дисфункция синусового узла часто интермиттирующая, и для корреляции редких симптомов с аритмией нужна длительная запись ритма.
3. Какой метод лечения показан при стойкой симптомной брадикардии вследствие СССУ, не связанной с обратимой причиной?
Медикаментозная терапия брадикомпонента неэффективна, основной метод при стойкой симптомной дисфункции узла — постоянная электрокардиостимуляция.
Частые вопросы
Опасен ли синдром слабости синусового узла?
Опасность связана не с самим диагнозом, а с паузами и брадикардией, которые могут вызывать синкопе и приступы Морганьи–Адамса–Стокса. При синдроме тахи-брадикардии дополнительный риск определяется наличием пароксизмов фибрилляции предсердий — вопрос антикоагуляции решают по действующим рекомендациям и индивидуальному риску инсульта и кровотечения, а не по самому факту СССУ.
Как отличить СССУ от АВ-блокады на ЭКГ?
При синоатриальной блокаде или синусовой остановке обычно выпадает целиком пара P-QRS — зубца P нет, и обычно нет собственного QRS, если не возникает замещающий комплекс. При АВ-блокаде зубец P присутствует регулярно, а выпадает только QRS, то есть предсердия возбуждаются, но импульс не проходит на желудочки.
Можно ли поставить диагноз по одной ЭКГ покоя?
Обычно нет. Дисфункция синусового узла часто интермиттирующая, поэтому нужна длинная запись — холтеровское мониторирование 24–72 часа, а при редких симптомах имплантируемый регистратор ритма. Диагноз ставят по корреляции симптомов с документированной брадиаритмией, а не по отдельной цифре ЧСС.
Что такое синдром тахи-брадикардии?
Это вариант СССУ, при котором пароксизмы фибрилляции или трепетания предсердий, предсердной тахикардии чередуются с выраженной брадикардией или длинными паузами, особенно сразу после спонтанного прекращения тахиаритмии.
Лечится ли СССУ медикаментозно?
Брадикомпонент медикаментозно эффективно не лечится; при стойкой симптомной дисфункции узла основной метод — имплантация электрокардиостимулятора. После установки ЭКС появляется возможность более гибко назначать препараты для контроля тахикомпонента при синдроме тахи-брадикардии, но с индивидуальным подбором и мониторингом.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Синусовый узел»
Источники
- Goldberger A.L. Clinical Electrocardiography
- Hampton J.R. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T.K. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.