ЭКГ-критерии
- Перед каждым проведённым комплексом QRS обычно регистрируется эктопический зубец P с постоянной связью P–QRS; непроведённые эктопические P возможны при сопутствующей АВ-блокаде. Диагноз подтверждают устойчивой необычной морфологией и/или осью P в нескольких отведениях (а не в одном) и, по возможности, сопоставлением с известным синусовым P этого пациента
- Отрицательный P во II, III, aVF типичен для нижнепредсердного очага; при верхнепредсердных и других локализациях полярность в этих отведениях может оставаться положительной, но форма P стабильно изменена
- Интервал PQ (PR) обычно 0,12–0,20 с, может быть немного короче синусового при очагах, близких к АВ-узлу
- Комплекс QRS обычно узкий (<0,12 с) и совпадает по форме с QRS при синусовом ритме у этого же пациента, так как возбуждение желудочков проводится по системе Гиса-Пуркинье; при аберрантном проведении или исходной блокаде ножки QRS может быть широким, что не исключает предсердное происхождение ритма
- ЧСС в типичных случаях 40–100 в мин, ритм регулярный или слегка нерегулярный; при предсердной частоте обычно >100 в мин и наличии не менее трёх последовательных однотипных эктопических P говорят о фокальной предсердной тахикардии (желудочковая частота может быть ниже, например при АВ-блокаде)
- В пределах эпизода обычно сохраняется преимущественно одна морфология P; появление не менее трёх различных морфологий P с вариабельностью интервалов PP и PR говорит в пользу миграции водителя ритма, а не эктопического ритма
Как выглядит на ЭКГ
Основной отличительный признак — форма и ось зубца P. При синусовом ритме P обычно положителен в I и II, чаще положителен в aVF, отрицателен в aVR; в III отведении возможны варианты (низкоамплитудный, изоэлектричный или отрицательный как вариант нормы). При эктопическом предсердном ритме ось P смещается в зависимости от расположения очага; диагностически значима устойчивая, стабильная в пределах эпизода необычная морфология P в нескольких отведениях, сопоставленная (по возможности) с исходным синусовым P этого пациента, а не единичное или субъективное отличие формы в одном отведении и не обязательно отрицательная полярность в нижних отведениях.
| Локализация очага | Зубец P в II, III, aVF | Зубец P в aVR |
|---|---|---|
| Верхние отделы предсердия (ближе к синусовому узлу) | положительный, но изменённой формы | отрицательный |
| Нижние отделы предсердия (нижнепредсердный ритм) | отрицательный | может быть положительным |
| Левое предсердие | классически описывают отрицательный P в I, aVL (часто и в V5–V6) и характерную «куполообразную» морфологию в V1 (dome-and-dart, «купол и стрела»); это исторически описанные, но неспецифичные признаки — точная локализация очага по стандартной 12-канальной ЭКГ ненадёжна и требует осторожной интерпретации |
Интервал PQ обычно в пределах нормы (0,12–0,20 с). Комплекс QRS в большинстве случаев узкий и идентичен по форме QRS при синусовом ритме у этого же пациента, так как возбуждение желудочков проводится обычным путём через АВ-узел и систему Гиса-Пуркинье; при сопутствующей блокаде ножки или аберрантном проведении QRS может быть широким, и это не исключает предсердного происхождения ритма. ЧСС в типичных случаях 40–100 в мин; при предсердной частоте обычно >100 в мин и наличии не менее трёх последовательных однотипных эктопических P состояние классифицируют как фокальную предсердную тахикардию (желудочковая частота при этом может быть ниже 100 в мин, например при АВ-блокаде).
Механизм
В норме водитель ритма — синусовый узел. При эктопическом предсердном ритме роль водителя переходит к другой группе клеток предсердия, обладающих автоматизмом (эктопический очаг). Это может происходить по двум механизмам: угнетение автоматизма синусового узла (тогда эктопический очаг работает как замещающий, выскальзывающий ритм с частотой обычно ниже или равной синусовой) или повышение автоматизма эктопического очага (тогда он подавляет синусовый узел и работает как ускоренный ритм). Поскольку очаг расположен в предсердии, а не в синусовом узле, волна деполяризации распространяется по предсердиям в ином направлении, что меняет форму и/или полярность зубца P. Проведение через АВ-узел и желудочки в большинстве случаев остаётся обычным, поэтому QRS обычно узкий.
Причины
- Вариант нормы, в том числе у здоровых молодых людей и спортсменов (транзиторные эпизоды)
- Синдром слабости синусового узла, дисфункция синусового узла
- Органическое поражение предсердий: дилатация, фиброз, перегрузка (пороки клапанов, кардиомиопатии)
- ИБС, миокардит, перикардит
- Хроническая обструктивная болезнь легких, лёгочное сердце
- Электролитные нарушения
- Воздействие препаратов, влияющих на автоматизм синусового узла (например, замедляющих синусовый ритм)
- Повышенный тонус блуждающего нерва
С чем не перепутать
- Синусовый ритм: зубец P обычно положителен в I и II, чаще положителен в aVF, отрицателен в aVR, имеет типичную для пациента форму — при эктопическом ритме форма и/или ось P стабильно отличаются от исходной синусовой
- Миграция водителя ритма: меняются морфология P, интервалы PP и PR, обычно присутствуют не менее трёх разных морфологий P, часто с изоэлектричным интервалом между ними, частота обычно <100/мин; изменения не обязаны быть постепенными. При эктопическом предсердном ритме морфология P в пределах эпизода преимущественно одна
- Фокальная предсердная тахикардия: та же стабильная морфология эктопического P, но предсердная частота обычно >100 в мин при не менее чем трёх последовательных однотипных эктопических сокращениях
- Узловой (АВ) ритм: зубец P отсутствует, инвертирован и может сливаться с QRS или следовать за ним (ретроградное проведение), интервал PQ короткий или отсутствует, тогда как при предсердном эктопическом ритме P предшествует QRS с нормальным или близким к норме PQ
- Исторически выделявшиеся синдромы LGL (Lown–Ganong–Levine) и CLC (Clerc–Levy–Cristesco): укороченный PR при морфологии P, не отличающейся от синусовой; в современных руководствах не используются как самостоятельные валидированные электрофизиологические синдромы. Укороченный PR следует оценивать в контексте признаков дополнительного пути проведения (прежде всего наличия или отсутствия дельта-волны), а не путать с коротким PQ, который может наблюдаться при эктопическом ритме из нижних отделов предсердия, близких к АВ-узлу
Клиническое значение и тактика
Изолированный эктопический предсердный ритм без органической патологии сердца клинически малозначим и часто является случайной находкой. Врачу стоит: уточнить, что это не миграция водителя ритма и не узловой ритм (оценить морфологию P в динамике и в нескольких отведениях, проанализировать всю запись); исключить дисфункцию синусового узла как причину замещающего ритма (холтеровское мониторирование, оценка пауз, корреляция с симптомами); оценить структуру сердца при подозрении на органическую причину (эхокардиография); при стойком ускоренном эктопическом ритме с клиническими проявлениями или гемодинамической значимостью — направить к кардиологу для уточнения этиологии и решения вопроса о дальнейшем наблюдении. Специфического неотложного лечения сам феномен не требует, тактика определяется основным заболеванием и симптомами.
Частые ошибки при расшифровке
- Принять эктопический предсердный ритм за миграцию водителя ритма, не оценив число морфологий P и вариабельность PP/PR на протяжении записи
- Спутать с узловым ритмом из-за невнимательной оценки положения зубца P относительно QRS
- Не заметить изменённую морфологию P и ошибочно описать ритм как синусовый, ориентируясь только на полярность P в нижних отведениях без оценки его формы в нескольких отведениях
- Поставить диагноз фокальной предсердной тахикардии только по ЧСС желудочков, не оценив предсердную частоту, число последовательных эктопических P и морфологию
- Не сопоставить находку с клиникой и не исключить дисфункцию синусового узла при низкой ЧСС замещающего ритма
1. Какой признак наиболее характерен для эктопического предсердного ритма?
Эктопический очаг в предсердии меняет направление деполяризации предсердий, что стабильно изменяет форму P, при этом проведение к желудочкам в большинстве случаев остаётся обычным (QRS обычно узкий).
2. Чем эктопический предсердный ритм отличается от миграции водителя ритма?
При миграции водителя ритма регистрируют не менее трёх разных морфологий P с вариабельностью PP и PR, при эктопическом ритме в пределах эпизода преимущественно сохраняется одна морфология P.
3. Какой признак поддерживает диагноз фокальной предсердной тахикардии?
Фокальную предсердную тахикардию диагностируют по стабильной эктопической морфологии P с предсердной (а не обязательно желудочковой) частотой обычно выше 100 в мин и не менее чем тремя последовательными импульсами; при АВ-блокаде желудочковая частота может быть ниже.
Частые вопросы
Как отличить эктопический предсердный ритм от синусового?
Главное отличие — форма и ось зубца P. При синусовом ритме P обычно положителен в I и II, чаще положителен в aVF, отрицателен в aVR, с типичной для пациента формой; при эктопическом ритме форма P стабильно отличается от исходной в нескольких отведениях, при узком QRS. Отрицательный P в нижних отведениях (II, III, aVF) особенно характерен для нижнепредсердного очага.
Опасен ли эктопический предсердный ритм?
Сам по себе он часто доброкачественный и может быть вариантом нормы или следствием повышенного тонуса блуждающего нерва. Клиническое значение определяется основным заболеванием, которое могло его вызвать, и наличием симптомов.
Чем отличается от миграции водителя ритма?
При миграции водителя ритма форма зубца P, интервалы PP и PR меняются от цикла к циклу, обычно регистрируют не менее трёх разных морфологий P при частоте в типичных случаях <100/мин. При эктопическом предсердном ритме в пределах эпизода преимущественно сохраняется одна морфология P.
Чем отличается от фокальной предсердной тахикардии?
Это один и тот же механизм, разделённый по частоте: при предсердной частоте обычно >100 в мин и наличии не менее трёх последовательных однотипных эктопических P говорят уже о фокальной предсердной тахикардии. Желудочковая частота при этом может быть ниже, например при сопутствующей АВ-блокаде.
Нужно ли лечение при эктопическом предсердном ритме?
Изолированная находка без симптомов и органической патологии обычно не требует лечения. Тактика определяется выявленной причиной — например, дисфункцией синусового узла или заболеванием сердца.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Синусовый узел»
Источники
- Goldberger A. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach
- Hampton J. The ECG Made Easy
- Surawicz B., Knilans T. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.