ЭКГ-критерии
- Отсутствие ожидаемого синусового зубца P и проведённого QRS в момент, когда он должен был появиться по текущему ритму — оценивают предсердную активность в нескольких отведениях, а не формально «во всех»
- Пауза возникает на фоне предшествующего синусового ритма с известным интервалом PP
- Интервал между соседними проведёнными синусовыми P (не RR до выскальзывающего комплекса) при СА-блокаде II степени обычно кратен исходному PP; при синусовой остановке такой закономерности обычно нет — это лишь ориентир, не абсолютное доказательство
- После паузы ритм может возобновиться синусовым комплексом либо появляется выскальзывающее (замещающее) сокращение — предсердное, узловое или желудочковое
- При возобновлении синусового ритма зубец P обычно похож по форме на исходный, но строгого требования идентичной морфологии нет — возможны изменения тонуса автономной нервной системы, частоты или смена предсердного водителя ритма
- По одной поверхностной ЭКГ механизм паузы (остановка синусового узла, СА-блокада, блокированная экстрасистола) часто невозможно установить достоверно
Как выглядит на ЭКГ
На фоне синусового ритма внезапно отсутствует очередной ожидаемый зубец P, за ним нет связанного QRS и зубца T. Участок между комплексами может быть изоэлектрическим либо содержать малозаметную активность (остаток T предыдущего цикла, артефакты); организованной синусовой активности и проведённого QRS в этот момент нет. Фиксированного порога длительности, разделяющего норму и патологию, не существует: паузы могут быть короткими (около 2 с) или достигать нескольких секунд и более. Широкий диапазон не нужно воспринимать как типичный вариант — длительная пауза, тем более несколько секунд при симптомах или без надёжного замещающего ритма, требует немедленной клинической оценки. Абсолютная длительность паузы сама по себе не определяет тактику — значение имеют симптомы, контекст и наличие замещающего ритма.
Пауза завершается либо возобновлением синусового ритма (появляется зубец P, обычно похожий по форме на исходный), либо выскальзывающим сокращением из нижележащих центров автоматизма. Выскальзывающие комплексы могут быть предсердными (P' отличается по форме и оси от синусового P), узловыми (отрицательный P в II, III, aVF перед или после узкого QRS, либо P отсутствует) или желудочковыми (широкий деформированный QRS без предшествующего P).
Если пауза длится несколько секунд, выскальзывающий ритм может быть регулярным (например, узловой ритм с ЧСС 40–60 в минуту) до возобновления работы синусового узла. Ориентир для различения с синоатриальной блокадой II степени: при СА-блокаде интервалы между проведёнными синусовыми P обычно соответствуют целому числу исходных циклов PP; при синусовой остановке такой закономерности обычно нет. Этот признак работает надёжно только при стабильном синусовом цикле и правильной идентификации синусовых P между собой (а не RR до escape-комплекса) — при синусовой аритмии, скрытых блокированных экстрасистолах или ошибке в разметке P кратность может не выявляться даже при истинной СА-блокаде. Поэтому различить синусовую остановку и СА-блокаду по одной поверхностной записи часто невозможно, и диагноз нередко остаётся предположительным.
Механизм
Синусовая пауза возникает из-за временного отказа клеток синусового узла генерировать электрический импульс. В норме пейсмекерные клетки СУ деполяризуются спонтанно с частотой 60–100 в минуту (фаза 4 потенциала действия). При синусовой паузе этот процесс прерывается: клетки СУ не достигают порога возбуждения, импульс не формируется, предсердия не активируются.
Пауза может быть следствием угнетения автоматизма синусового узла (ишемия, воспаление, дегенерация, токсическое воздействие), повышенного вагусного тонуса (рефлекторно подавляющего СУ) или сочетания факторов. Если пауза продолжается, в работу включаются вторичные водители ритма — АВ-соединение (40–60 импульсов в минуту) или волокна Пуркинье желудочков (20–40 в минуту), генерируя выскальзывающие сокращения. При восстановлении функции СУ синусовый ритм возобновляется.
Причины
Функциональные (преходящие):
- Повышенный вагусный тонус (рвота, кашель, надавливание на каротидный синус, глотание, мочеиспускание)
- Синдром апноэ во сне
- Вазовагальные реакции
Органические поражения синусового узла:
- Синдром слабости синусового узла (СССУ)
- ИБС, острый инфаркт миокарда (особенно нижний с вовлечением правой коронарной артерии)
- Миокардит, перикардит
- Дегенеративные изменения проводящей системы (болезнь Ленегра)
- Операции на сердце (коррекция ВПС, протезирование клапанов)
Лекарственные и токсические:
- Бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем)
- Дигоксин (особенно при интоксикации)
- Антиаритмики класса Ia, Ic, III (амиодарон, соталол, пропафенон)
- Клонидин, метилдопа
- Литий
Метаболические и электролитные:
- Гиперкалиемия
- Гипотиреоз
- Гипотермия
Инфекционные:
- Болезнь Лайма, дифтерия, болезнь Шагаса
С чем не перепутать
Синоатриальная блокада II степени тип II: Внезапное выпадение одного или нескольких синусовых импульсов без прогрессирующего изменения PP; интервал между проведёнными синусовыми P кратен исходному PP. При синусовой паузе такой кратности обычно нет. При соотношении 2:1 тип блокады (I или II) по поверхностной ЭКГ часто неразличим — для уверенного типирования нужна периодика Венкебаха или серия с разными степенями блокады.
Синоатриальная блокада II степени тип I (периодика Венкебаха на уровне СУ): Перед паузой интервалы PP постепенно укорачиваются, пауза меньше удвоенного PP. При синусовой паузе прогрессивного укорочения PP нет.
Блокированная предсердная экстрасистола: Преждевременный зубец P' может деформировать или наслаиваться на T, ST или конец предыдущего цикла — он не всегда виден на изолинии. Отсутствие явного P' на записи не исключает блокированную экстрасистолу; нужен прицельный поиск преждевременной деформации в нескольких отведениях.
Фибрилляция предсердий с длинной паузой RR: Вместо зубцов P видны волны f (фибрилляции), интервалы RR нерегулярны. При синусовой паузе до и после паузы — чёткие синусовые зубцы P.
Полная АВ-блокада: Зубцы P есть, но не связаны с комплексами QRS (АВ-диссоциация); присутствует замещающий ритм из АВ-соединения или желудочков, обычно регулярный, хотя его частота и регулярность могут варьировать. При синусовой паузе отсутствие P и QRS одновременное, после паузы связь P–QRS обычно восстанавливается.
Клиническое значение и тактика
Клиническое значение: Короткие ночные паузы у молодых людей и спортсменов часто связаны с повышенным вагусным тонусом и могут быть вариантом нормы. Длительность паузы сама по себе не определяет прогноз и показания к лечению — значение имеют симптомы (головокружение, пресинкопе, синкопе — приступ Морганьи–Адамса–Стокса), контекст возникновения (сон или бодрствование), механизм, наличие и надёжность замещающего ритма и сопутствующие заболевания. Длительные паузы, особенно при отсутствии замещающего ритма, могут приводить к асистолии; риск нельзя оценивать только по фиксированной длительности паузы.
Синусовая дисфункция (в том числе повторяющиеся паузы) может сочетаться с фибрилляцией предсердий в рамках синдрома тахи-брадикардии. Тромбоэмболический риск в этом случае определяется наличием документированной ФП/трепетания и факторами риска, а не самими синусовыми паузами: ESC 2024 по ФП использует шкалу CHA₂DS₂-VA (без учёта пола), тогда как в ряде других руководств и в клинической практике сохраняется CHA₂DS₂-VASc — решение об антикоагуляции принимают по действующему локальному руководству. Сама по себе синусовая дисфункция обычно не является самостоятельным основанием говорить о повышенном риске внезапной смерти.
Тактика:
- Острая ситуация: при симптомной брадикардии с длинными паузами и нестабильности — атропин в/в по актуальному протоколу (по алгоритму AHA для взрослых — 1 мг в/в, повтор каждые 3–5 минут, максимум 3 мг); при дисфункции синусового узла атропин может быть неэффективен. При сохраняющейся нестабильности или неэффективности атропина не задерживать электрическую стимуляцию — наружную, при необходимости временную трансвенозную, в сочетании с вазоактивной поддержкой при необходимости.
- Выявление причины: отменить брадикардизирующие препараты (бета-блокаторы, дигоксин, антиаритмики), исключить острый инфаркт миокарда (тропонины, ЭКГ в динамике), электролитные нарушения (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), гипотиреоз (ТТГ), инфекции.
- Холтеровское мониторирование: оценить частоту и длительность пауз, связь с симптомами, наличие и надёжность замещающих ритмов.
- Показания к постоянной ЭКС: постоянная электрокардиостимуляция показана при симптомной дисфункции синусового узла, когда симптомы обоснованно связаны с брадикардией или паузами, после исключения обратимых причин. Жёсткого порога длительности паузы (например, 3 с) как самостоятельного показания не существует — ключевое условие — доказанная или убедительно предполагаемая клиническая связь симптомов с брадикардией/паузой. При синдроме тахи-брадикардии вопрос об ЭКС рассматривают с учётом симптомов и необходимости терапии, вызывающей брадикардию, для контроля тахиаритмии.
- Наблюдение: ночные бессимптомные паузы, в том числе превышающие 3 с, обычно не являются самостоятельным показанием к ЭКС, но не считаются автоматически физиологическими и требуют клинической оценки — нужно исключить апноэ сна, влияние препаратов и признаки СССУ. Интервал и объём контрольного обследования определяют индивидуально (возраст, симптомы, препараты); рутинная ЭКС при бессимптомной ночной брадикардии не показана.
Частые ошибки при расшифровке
- Пытаются достоверно отличить синусовую паузу от СА-блокады по одной записи, хотя кратность паузы исходному PP — лишь вспомогательный ориентир, а не абсолютное доказательство механизма.
- Считают, что отсутствие видимого зубца P' на изолинии исключает блокированную предсердную экстрасистолу: P' часто скрыт в зубце T предыдущего комплекса и требует прицельного поиска в нескольких отведениях.
- Называют синусовой паузой короткие нерегулярные интервалы RR при ФП: при фибрилляции предсердий зубцы P отсутствуют изначально, видны волны f.
- Игнорируют выскальзывающие комплексы после паузы, считая их желудочковыми экстрасистолами: выскальзывающий комплекс возникает с задержкой (после паузы), экстрасистола — преждевременно.
- Привязывают тактику к фиксированной длительности паузы в секундах, не оценивая симптомы, контекст (сон/бодрствование) и обратимые причины: и гипердиагностика у бессимптомных пациентов, и недооценка клинически значимых пауз одинаково ошибочны.
1. На ЭКГ у пациента 68 лет на фоне синусового ритма с ЧСС 72 в минуту зарегистрирована пауза RR длительностью 3,2 с, после чего появился узкий комплекс QRS без предшествующего зубца P. Исходный интервал PP = 0,83 с. Какой диагноз наиболее вероятен?
После длинной паузы — узкий QRS без P, типичный для выскальзывающего узлового сокращения; это говорит скорее о синусовой остановке, чем об экстрасистоле или полной АВ-блокаде (нет признаков АВ-диссоциации). Однако по одной паузе с escape-комплексом достоверно отличить синусовую остановку от СА-блокады нельзя: для этого нужна оценка серии проведённых синусовых P–P, а не RR до узлового сокращения.
2. У пациентки 45 лет во время холтеровского мониторирования во сне зарегистрирована пауза 2,8 с. Жалоб нет, днём паузы не выявлены. Что делать?
Бессимптомная ночная пауза без других признаков СССУ и обмороков у молодой пациентки — вероятный вариант нормы, связанный с вагусным влиянием. Имплантация ЭКС при бессимптомной ночной брадикардии не показана. Целесообразно оценить принимаемые препараты, симптомы апноэ сна и наблюдать по клинической необходимости.
3. На ЭКГ 12 отведений видна регулярная последовательность P–QRS, затем внезапно отсутствуют зубец P и комплекс QRS на протяжении 5 с, после чего появляется широкий деформированный QRS без P. Что это?
Широкий QRS без предшествующего P, появившийся после длинной паузы с задержкой, — выскальзывающий желудочковый комплекс. Экстрасистола возникает преждевременно, а не после длинной паузы; ФЖ и полная АВ-блокада маловероятны при нормальных P–QRS до и после паузы. Однако по одному фрагменту СА-блокаду и блокированную предсердную экстрасистолу как альтернативный механизм паузы полностью исключить нельзя.
Частые вопросы
Как отличить синусовую паузу от синоатриальной блокады II степени?
Сравнивают интервал между соседними проведёнными синусовыми P (не RR до выскальзывающего комплекса) с исходным PP. Если он кратен PP (PP × 2, PP × 3 и т.д.), это характерно для СА-блокады тип II; если нет — это ориентир в пользу синусовой паузы. Признак работает надёжно только при стабильном синусовом цикле, и достоверно установить механизм по одной поверхностной записи часто невозможно.
Опасна ли синусовая пауза?
Это зависит не от одной лишь длительности паузы, а от симптомов, контекста (сон или бодрствование) и наличия замещающего ритма. Короткие бессимптомные ночные паузы у здоровых молодых людей и спортсменов обычно безопасны. Симптомные паузы в бодрствовании могут быть показанием к ЭКС после подтверждения связи симптомов с паузами и исключения обратимых причин; бессимптомные паузы сами по себе обычно не являются показанием к лечению.
Что такое выскальзывающий комплекс после синусовой паузы?
Выскальзывающий (замещающий) комплекс — это сокращение, генерируемое нижележащим центром автоматизма (АВ-узел или желудочки), когда синусовый узел не производит импульс дольше, чем позволяет время ожидания этих центров. Выскальзывающий комплекс возникает с задержкой после паузы, спасая от длительной асистолии.
Нужна ли постоянная ЭКС при синусовой паузе?
Постоянная ЭКС показана при симптомной дисфункции синусового узла, когда симптомы обоснованно связаны с брадикардией или паузами, после исключения обратимых причин. Фиксированного порога длительности паузы (например, 3 с) как самостоятельного показания нет. Бессимптомные короткие паузы не требуют ЭКС, достаточно наблюдения и коррекции лекарств.
Может ли синусовая пауза быть вариантом нормы?
Ночные бессимптомные паузы у спортсменов и молодых людей с высоким вагусным тонусом, в том числе превышающие 3 с, обычно сами по себе не являются показанием к ЭКС, но автоматически физиологическими их не считают — нужно оценить контекст, исключить апноэ сна, влияние препаратов и признаки СССУ. Любые паузы в бодрствовании с симптомами требуют дальнейшего обследования.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Синусовый узел»
Источники
- Surawicz B, Knilans TK. Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6th ed., 2008
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии, 9-е изд., 2017
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Брадиаритмии и нарушения проводимости», 2020
- ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy, 2021
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.