ЭКГ-критерии
- Пауза PP равна целому числу базовых синусовых циклов (чаще 2×, возможны 3× и более) — это поддерживает диагноз СА-блокады II степени, но даже точная кратность не доказывает её однозначно: надёжно отличить блокаду от синусовой остановки на поверхностной ЭКГ часто невозможно
- Отсутствует ожидаемый синусовый P с соответствующим QRS; нужно исключить скрытый преждевременный (блокированный) P и замещающий комплекс
- Проведённые до и после паузы синусовые зубцы P обычно имеют одинаковую морфологию; возможный эктопический предсердный замещающий ритм после паузы может иметь другую форму P
- Интервал PQ (PR) в проведённых комплексах оценивают для выявления сопутствующей АВ-блокады; его нормальность не является обязательным критерием СА-блокады
- При типе I (периодика Венкебаха) интервалы PP постепенно укорачиваются перед паузой
- СА-блокаду III степени достоверно диагностировать по обычной ЭКГ нельзя: картина может соответствовать отсутствию синусовых P с замещающим предсердным, узловым или желудочковым ритмом, и неотличима от синусовой остановки без специальных методов
- Отличать от синусовой паузы без строгой кратности и от АВ-блокады, где зубец P есть, но не проводится на желудочки
Как выглядит на ЭКГ
Оценивают ритмическую полосу, лучше во II отведении, где P виден отчётливо.
| Тип | Интервалы PP перед паузой | Длительность паузы |
|---|---|---|
| I степень | не меняются (на поверхностной ЭКГ не диагностируется) | отсутствует |
| II степень, тип I (Венкебах) | прогрессивно укорачиваются | меньше удвоенного PP |
| II степень, тип II | постоянные | равна целому числу базовых PP (чаще ×2, реже ×3 и более) |
| III степень | не диагностируется надёжно по поверхностной ЭКГ | возможен замещающий предсердный, узловой или желудочковый ритм при отсутствии синусовых P |
При II степени типа II пауза выглядит как «провал» — ожидаемый комплекс P-QRS-T отсутствует, а следующий синусовый P появляется примерно через два (реже три) базовых интервала PP при стабильном синусовом ритме; нужно исключить скрытую экстрасистолу или замещающий комплекс. Форма проведённых зубцов P до и после паузы обычно одинаковая, что отличает блокаду от эктопического предсердного замещающего ритма (его P может отличаться по морфологии) или миграции водителя ритма. Ширину QRS в проведённых циклах сама СА-блокада не определяет: она зависит от внутрижелудочкового проведения (может быть узким или широким при сопутствующей блокаде ножки) и, при паузе, от возможного замещающего комплекса с собственной морфологией.
Механизм
Синусовый узел (sinus node) генерирует импульс, но проведение через перинодальную ткань к предсердному миокарду блокируется — страдает выход импульса (exit block). По аналогии с АВ-блокадой выделяют три степени: I — замедление проведения без выпадений (не видна на поверхностной ЭКГ, диагностируется только электрофизиологически), II — периодическое выпадение проведения с паузами, III — полная блокада выхода, при которой ни один синусовый импульс не достигает предсердий. При паузе ритм могут задавать замещающие центры — предсердный, узловой или желудочковый escape-ритм. Подтвердить именно блокаду выхода, а не остановку синусового узла, по поверхностной ЭКГ нельзя, так как сама синусовая активность на ней не регистрируется; по той же причине поверхностная ЭКГ не позволяет судить о сохранности или нарушении автоматизма самого узла — СА-блокада нередко сочетается с дисфункцией синусового узла и синдромом слабости синусового узла.
Причины
- Повышенный тонус блуждающего нерва (ваготония), в том числе у спортсменов и во сне
- Ишемия или инфаркт нижней стенки (правая коронарная артерия кровоснабжает синусовый узел у большинства людей)
- Фиброзно-дегенеративные изменения синусового узла (синдром слабости синусового узла)
- Миокардит, кардиомиопатии, инфильтративные заболевания сердца
- Приём препаратов: бета-блокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, дигоксин, антиаритмики I и III классов
- Электролитные нарушения (гиперкалиемия)
- Состояние после кардиохирургии, травма или хирургия в зоне синусового узла
С чем не перепутать
- Синусовая пауза (аритмия/остановка) — пауза некратна базовому PP, может быть любой длительности; на поверхностной ЭКГ часто неотличима от СА-блокады, кратная пауза лишь поддерживает блокаду, а некратная — синусовую остановку, но доказательной силы у этого признака нет
- АВ-блокада II степени — зубец P присутствует в паузе, но не проводится на желудочки (выпадает только QRS)
- Блокированная предсердная экстрасистола — пауза начинается с преждевременного, деформированного P, а не с выпадения на фоне правильного ритма
- Синусовая аритмия — постепенные колебания PP без резкого кратного удлинения
- Выраженная синусовая брадикардия — PP равномерно удлинены, но без картины выпадения целого цикла
Клиническое значение и тактика
Клиническая значимость зависит от частоты и длительности пауз и наличия симптомов. Бессимптомная СА-блокада, особенно ваготоническая, у молодых и спортсменов часто не требует вмешательства. Выраженные паузы с пресинкопе, синкопе (приступы, напоминающие Морганьи–Адамса–Стокса) или симптомной брадикардией требуют поиска обратимой причины: отмены или коррекции дозы препаратов, замедляющих синусовый узел, лечения ишемии, коррекции электролитов. Решение о постоянной электрокардиостимуляции основано прежде всего на симптомной дисфункции синусового узла, особенно при документированной корреляции симптомов с паузами или брадикардией; фиксированного минимального интервала паузы для показаний нет. Бессимптомное документирование синдрома слабости синусового узла само по себе показанием к ЭКС не является. Если после устранения обратимых причин симптомная дисфункция синусового узла сохраняется, рассматривают постоянную ЭКС по действующим рекомендациям. Важно зафиксировать корреляцию симптомов с паузами, по возможности с помощью холтеровского мониторирования.
Частые ошибки при расшифровке
- Путают СА-блокаду с обычной синусовой паузой, забывая, что на поверхностной ЭКГ эти состояния часто неразличимы и кратность PP — лишь ориентир, а не доказательство
- Принимают блокированную предсердную экстрасистолу за СА-блокаду, не разглядев преждевременный деформированный зубец P в начале паузы
- Не измеряют точно интервалы PP линейкой или калипером, оценивают «на глаз»
- Путают с АВ-блокадой высокой степени, не обращая внимания на наличие или отсутствие зубца P в паузе
- Диагностируют СА-блокаду I или III степени по поверхностной ЭКГ, хотя обе достоверно устанавливаются только инвазивными или специальными методами
1. Какой признак поддерживает диагноз СА-блокады II степени типа II при оценке паузы на ЭКГ?
Кратность паузы базовому PP поддерживает блок проведения выхода импульса, хотя не доказывает его абсолютно и требует исключения синусовой остановки.
2. Что происходит с ожидаемым синусовым циклом во время паузы при СА-блокаде?
Поскольку импульс не доходит от синусового узла до предсердий, не возникает ни ожидаемого P, ни последующего QRS и T, хотя возможны замещающие комплексы.
3. Какой признак позволяет отличить СА-блокаду от АВ-блокады II степени?
При АВ-блокаде зубец P сохраняется в паузе, просто не проводится на желудочки; при СА-блокаде ожидаемый P отсутствует вместе с QRS.
Частые вопросы
Как отличить СА-блокаду от синусовой паузы?
Пауза, равная целому числу базовых интервалов PP (чаще ×2, реже ×3), поддерживает СА-блокаду II степени, а некратная — больше говорит в пользу синусовой остановки. Это ориентир, а не абсолютный критерий: на поверхностной ЭКГ эти состояния часто неразличимы, и при сомнении корректнее описывать паузу или синусовую остановку, учитывая клинический контекст.
Как отличить СА-блокаду от АВ-блокады?
При СА-блокаде отсутствует ожидаемый синусовый зубец P и соответствующий ему QRS, хотя возможны замещающие комплексы. При АВ-блокаде II степени зубец P виден в срок, но за ним не следует QRS.
Опасна ли синоатриальная блокада?
Опасность зависит от длительности пауз и симптомов. Короткие бессимптомные паузы, особенно ваготонического происхождения, обычно не опасны. Длительные паузы с синкопе требуют обследования и могут быть показанием к кардиостимуляции при симптомной дисфункции синусового узла.
Можно ли диагностировать СА-блокаду I степени на обычной ЭКГ?
Нет, блокада I степени не меняет интервалы PP на поверхностной ЭКГ, поскольку замедляется только проведение внутри узла без выпадений. Её выявляют методами электрофизиологического исследования.
Какая степень СА-блокады легче всего распознаётся на плёнке?
Легче всего распознаётся II степень тип II из-за достаточно чёткой кратной паузы. Тип I (Венкебах) труднее распознать по постепенному укорочению PP, а частоту разных типов в общей популяции корректно оценить по обычной практике расшифровки нельзя — она сильно зависит от выборки и условий регистрации.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Синусовый узел»
Источники
- Goldberger's Clinical Electrocardiography, 9-е изд.
- Surawicz, Knilans — Chou's Electrocardiography in Clinical Practice, 6-е изд.
- Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.