ЭКГ-критерии
- Амплитуда в отведении II: ≤2,5 мм (норма), >2,5 мм (увеличена) — признак гипертрофии правого предсердия
- Длительность: ≤120 мс при измерении в отведении II (норма); >120 мс — признак блокады внутри- или межпредсердной проводимости
- Форма в отведении V1: положительная, отрицательная или двухфазная в норме; двухфазная с преобладанием отрицательной части — признак увеличения левого предсердия (P mitrale)
- Морфология в отведении II: монофазная, положительная (норма при синусовом ритме); расщеплённая (зубчатая) — признак задержки проведения по предсердиям
- Зубец P в отведениях III, aVL, V1–V2: оценить полярность и морфологию для определения оси Р и локализации источника ритма
- Интервал PQ (PR): от начала Р до начала комплекса QRS; норма 120–200 мс (3–5 клеток); <120 мс может указывать на предвозбуждение, >200 мс — на АВ-блокаду I степени
Как выглядит на ЭКГ
Зубец P предшествует каждому желудочковому комплексу QRS при нормальном синусовом ритме. В отведении II он обычно положительный, гладкий, куполообразный, амплитудой 1–2,5 мм и длительностью до 120 мс.
В отведении V1 зубец P может быть положительным, двухфазным (начало положительное, конец отрицательный) или полностью отрицательным — это нормальный вариант. При увеличении левого предсердия в V1 появляется выраженная отрицательная фаза (P mitrale).
В отведениях aVL, I может быть слегка положительным или двухфазным. В отведениях III, aVR полярность зависит от ориентации оси Р.
Расщеплённый зубец P (m-образный в отведении II) указывает на задержку межпредсердного проведения и нередко связан с увеличением левого предсердия или блокадой Бахмана.
| Отведение | Норма | Патология |
|---|---|---|
| II | Положительный, 1–2,5 мм | >2,5 мм (гипертрофия ПП), расщеплённый |
| V1 | Положительный или двухфазный | Выраженная отрицательная фаза (P mitrale) |
| aVF | Положительный | Отрицательный при предсердной экстрасистолии снизу |
| V3–V4 | Небольшой положительный | Вариант нормы или нетипичный источник ритма |
Механизм
Зубец P отражает электрическую деполяризацию правого и левого предсердий. При синусовом ритме возбуждение распространяется от синусного узла (расположенного в области устья верхней полой вены в правом предсердии) вниз и влево по предсердиям, затем достигает АВ-узла.
Деполяризация правого предсердия происходит в первой половине зубца P, левого предсердия — во второй половине. Нормальная ось зубца P (направление вектора деполяризации) обычно совпадает с нормальной осью комплекса QRS или близка к ней, поскольку оба вектора направлены вниз и влево.
Длительность зубца P соответствует времени, необходимому для полной деполяризации обоих предсердий. Увеличение предсердия или нарушение проводимости внутри предсердной системы проведения удлиняет и деформирует зубец P.
Норма и варианты
Амплитуда: ≤2,5 мм в стандартных отведениях (I, II, III, aVL, aVF, V2–V6); в V1 и aVL допускается ≤1,5 мм.
Длительность: ≤120 мс (до 0,12 с, или до 3 клеток при стандартной скорости 25 мм/с).
Форма: монофазная положительная в отведениях II, aVF; монофазная отрицательная в aVR; двухфазная в I, aVL, V1, V2 — нормальный вариант.
Полярность в зависимости от оси: при нормальной оси Р (−30° до +90°) зубец P положительный в I и II, отрицательный в aVR. Вертикальное положение оси Р (более чем +90°) может привести к уменьшению амплитуды в I и увеличению в III.
У детей: зубец P более заострённый, амплитуда может быть несколько выше (до 2–3 мм в зависимости от возраста).
Вариант P пульмонале (P pulmonale): высокий, заострённый зубец P (>2,5 мм) в отведениях II, III, aVF при гипертрофии правого предсердия (ХОБЛ, лёгочная гипертензия, тетрада Фалло). Ось Р сдвинута вправо (>+90°).
Патологические изменения
Увеличенный зубец P (P mitrale и P pulmonale):
- P mitrale: расщеплённый (двугорбый) зубец P в отведениях I и II, длительность >120 мс, отрицательная или выраженно двухфазная компонента в V1; признак гипертрофии левого предсердия.
- P pulmonale: высокий острый зубец P (>2,5–3 мм) в II, III, aVF; ось Р сдвинута вправо; признак гипертрофии правого предсердия.
Отрицательный зубец P в отведениях II, III, aVF: указывает на атипичный источник ритма (предсердная экстрасистола, эктопический предсердный ритм, узловой ритм, ретроградное проведение).
Отсутствие зубца P перед QRS: при полной АВ-диссоциации, фибрилляции предсердий (вместо P — волнистая изолиния), при наложении Р на комплекс QRS или зубец T (скрытое Р, как при параллельной АВ-диссоциации).
Удлинённый зубец P (>120 мс): может быть следствием блокады межпредсердного проведения (блокада Бахмана), задержки проведения по левому предсердию, гипертрофии предсердий.
Расщеплённый (зубчатый) зубец P: указывает на асинхронное возбуждение предсердий; часто при гипертрофии левого предсердия, блокаде Бахмана, очаговом поражении предсердной мускулатуры.
Бифазный зубец P с преобладанием отрицательной фазы в V1: признак увеличения левого предсердия (P mitrale shape).
Причины увеличения и деформации зубца P
Гипертрофия левого предсердия:
- Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка
- Стеноз и недостаточность митрального клапана
- Дилатационная кардиомиопатия
- Рестриктивная кардиомиопатия
Гипертрофия правого предсердия:
- ХОБЛ, хроническое лёгочное сердце
- Врождённые пороки сердца (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло)
- Первичная лёгочная гипертензия
- Длительная гиперактивность правого предсердия
Нарушения проводимости предсердий:
- Блокада Бахмана (частичная блокада межпредсердного проведения)
- Замедление проведения при фиброзе, воспалении предсердий
Атипичные источники ритма:
- Предсердная экстрасистола (отрицательный P перед QRS или наложенный на T)
- Эктопический предсердный ритм
- Узловой ритм (P отсутствует или скрыт в QRS/ST)
Другие причины:
- Беременность (расширение, нормальное увеличение объёма сердца)
- Гипертиреоз (высокий метаболизм)
- Острая лёгочная эмболия (сдвиг оси P вправо, иногда высокий P в III)
- Инфекционный миокардит, перикардит
С чем не перепутать
Зубец U и зубец P: U-волна появляется после T, P — перед QRS. При ускоренном АВ-проведении или предвозбуждении P может быть очень близко к QRS, но начинается до QRS.
Наложение P на T (P волна на волне T) и скрытое P: при интервале PQ <120 мс (предвозбуждение, повышенная возбудимость) зубец P может быть скрыт в конце зубца T предыдущего цикла. Попытка удлинить интервал AV (например, вагусный манёвр при парсиальной тахикардии) может выявить отдельный P.
Волна f при фибрилляции предсердий и зубец P: при фибрилляции предсердий вместо чёткого зубца P видна беспорядочная волнистость изолинии (f-волны, от fibrillation). Нормальный P исчезает.
Зубец P и зубец R (в отведении aVR): в aVR нормальный зубец P отрицательный. Положительный зубец в aVR может быть ошибочно интерпретирован как часть R, если не обратить внимание на временную последовательность.
Артефакты и зубец P: мышечный тремор или движение пациента могут имитировать деформацию P. Сравнение с другими циклами и условиями записи помогает отличить истинное изменение от артефакта.
Клиническое значение и тактика
Зубец P используется для идентификации ритма и оценки функции предсердий. Нормальный зубец P перед каждым QRS подтверждает синусовый ритм и нормальное АВ-проведение.
Расширенный и/или деформированный зубец P:
- Указывает на гипертрофию или дилатацию предсердия, а также на потенциальное замедление проводимости
- Может быть маркером риска фибрилляции предсердий (особенно при увеличении левого предсердия)
- Требует клинической корреляции: оценка размеров предсердий по ЭхоКГ, выяснение причины (артериальная гипертензия, порок клапана, ХОБЛ)
Отрицательный зубец P в отведениях II, III, aVF:
- Указывает на атипичный источник ритма
- Требует определения типа аритмии и поиска причины (гипокалиемия, гипоксия, интоксикация дигоксином, первичная аритмия)
Отсутствие или скрытость зубца P:
- Требует уточнения: находится ли P в комплексе QRS или сегменте ST (как при узловом ритме), наложен на T (предвозбуждение), отсутствует вовсе (фибрилляция предсердий)
- Фибрилляция предсердий требует поиска причины и оценки частоты ответа желудочков
Лечебная тактика:
- При обнаружении признаков гипертрофии предсердия — назначить ЭхоКГ, контролировать АД, лечить основное заболевание (гипертензия, порок сердца)
- При атипичном зубце P и нарушениях ритма — определить тип аритмии, рассмотреть консультацию аритмолога, назначить ХМ ЭКГ при необходимости
- При удлинённом интервале PQ — исключить АВ-блокаду, при укороченном PQ — подумать о предвозбуждении (синдром WPW)
Частые ошибки при расшифровке
- Путаница P и U: зубец U часто остаётся незамеченным, особенно при гипокалиемии или действии некоторых препаратов. P всегда предшествует QRS, U появляется после T; их можно различить по временной последовательности и морфологии.
- Переоценка слабо выраженного зубца P в V1: в норме P в V1 может быть двухфазным или даже полностью отрицательным — это не обязательно означает P mitrale. Нужно смотреть на амплитуду отрицательной фазы (>1,0 мм) и форму в отведении II (расщеплённость, удлинение).
- Неправильное измерение длительности P: длительность измеряется от начала до конца зубца, включая обе фазы двухфазного P. Нередко ошибаются и берут только видимую часть, особенно если P начинается в конце малой клетки.
- Игнорирование положения оси P: отрицательный зубец P в II–III при положительном в aVL может быть вариантом при вертикальной оси Р, но может также указывать на эктопический источник. Нужно проверить ось комплекса QRS и сопоставить с клиникой.
- Путаница между P mitrale и интраатриальной блокадой: обе сопровождаются расщеплением и удлинением P, но P mitrale преимущественно в отведении II и V1 имеет характерную двугорбую форму, а интраатриальная блокада проявляется более равномерным удлинением. Клиническая информация (артериальная гипертензия, стеноз митрального клапана vs. кардиомиопатия) помогает разобраться.
P в норме: ≤2.5 мм в вышину, ≤120 мс в ширину, монофазный в II (P pulmonale — остро вверх; P mitrale — расщеплён в II и отрицателен в V1).
1. На ЭКГ пациента в отведении II зубец P расщеплён (двугорбый), длительность 140 мс, в V1 преобладает отрицательная фаза. Что это указывает?
Расщеплённый P в II, удлинённый (>120 мс), с преобладанием отрицательной фазы в V1 — классические признаки гипертрофии и увеличения левого предсердия (P mitrale). P pulmonale характеризуется острым, высоким P в II–III без расщепления.
2. Какова нормальная длительность зубца P?
По стандартам ACCF/AHA и рекомендациям ESC нормальная длительность зубца P не превышает 120 мс (0,12 с). При скорости ленты 25 мм/с это соответствует 3 клеткам (каждая клетка = 40 мс). Удлинение >120 мс указывает на задержку проведения внутри предсердий.
3. Пациент с ХОБЛ. На ЭКГ в отведениях II, III, aVF зубец P высокий, острый (3 мм), в V1 положительный и высокий. Ось Р сдвинута вправо (+110°). Это признак:
Высокий острый зубец P (>2,5 мм) в II, III, aVF, положительный и высокий в V1, ось Р >90° — типичные признаки P pulmonale, указывающие на гипертрофию правого предсердия при ХОБЛ и хронической лёгочной гипертензии. P mitrale была бы расщеплённой и имела отрицательную фазу в V1.
Частые вопросы
Как отличить P mitrale от P pulmonale на ЭКГ?
P mitrale (гипертрофия левого предсердия): расщеплённый или двугорбый зубец P в отведениях I и II (на две вершины), длительность >120 мс, в V1 выраженная отрицательная фаза. P pulmonale (гипертрофия правого предсердия): высокий острый зубец P в II, III, aVF (>2,5 мм), часто ≤120 мс, ось Р сдвинута вправо (>+90°), в V1 может быть положительным и высоким.
Может ли зубец P быть отрицательным в норме?
Да. В отведениях aVR, V1 отрицательный P — норма. В отведениях III, aVL может быть слегка отрицательным при вертикальном положении оси Р. Но отрицательный P в отведениях II, aVF при наличии QRS в этих же отведениях указывает на атипичный источник ритма и требует уточнения.
Что означает расширенный (удлинённый) зубец P?
Зубец P >120 мс указывает на задержку проведения внутри предсердий или увеличение размера предсердия (чаще левого). Причины: артериальная гипертензия, гипертрофия левого предсердия, блокада межпредсердного проведения (блокада Бахмана), воспаление или фиброз предсердной мускулатуры. Требует ЭхоКГ для оценки размеров предсердий.
Почему зубец P может быть скрыт в комплексе QRS или зубце T?
При укороченном интервале PQ (предвозбуждение, синдром WPW) или при параллельной АВ-диссоциации зубец P может полностью совпадать по времени с комплексом QRS или быть наложенным на начало или конец зубца T. В этом случае P не виден на ЭКГ, но его можно выявить путём удлинения интервала AV (вагусные пробы, аденозин).
Является ли аномальный зубец P признаком заболевания сердца?
Аномальный зубец P требует клинической корреляции. Увеличение левого предсердия часто связано с артериальной гипертензией или пороком клапана и может быть маркером риска фибрилляции предсердий. Однако не все изменения P указывают на тяжёлое заболевание; некоторые варианты могут быть индивидуальными особенностями. ЭхоКГ и клинический контекст необходимы для правильной интерпретации.
Курс ЭКГ
Расшифровка от азов до инфарктов — чтобы читать любую плёнку по алгоритму.
- Видеоуроки и теория по каждой теме
- Кейсы тренажёра под каждым уроком
- Тренажёр ЭКГ без дневного лимита
- Методичка «Все ЭКГ за 25 минут»
Тренажёр плёнок
ЭКГ, лучевая, гистология, патанатомия, фармакология — тысячи карточек с разбором.
- Реальные плёнки, а не картинки из учебника
- Ответ и разбор сразу
- Серии и прогресс в кабинете
Связанные термины
Ещё в разделе «Основы: зубцы, интервалы, оси»
Источники
- Goldberger AL, Goldberger ZD, Shvilkin A. «Goldberger's Clinical Electrocardiography», 10th ed., 2018
- Суравиц Б., Книланс Т. «Диагностика аритмий по ЭКГ» (пер. с англ.), 2008
- Орлов В. В. «Руководство по электрокардиографии», 8-е изд., 2017
- Рекомендации AHA/ACCF/HRS по стандартизации и интерпретации ЭКГ, 2009
Учебный материал для студентов медицинских вузов и врачей. Не заменяет клинические рекомендации и осмотр врача; ЭКГ всегда трактуют вместе с клиникой.