Дифтерия

Клиническая картина и поражение органов

Инфекция проявляется местными и общими симптомами. В месте входных ворот (слизистые оболочки ротоглотки, дыхательных путей, носа, реже — кожа или гениталии) развивается фибринозно-некротическое воспаление. Формируется характерный грязно-серый налет, который плотно спаян с подлежащими тканями.

Общие проявления обусловлены мощным синдромом интоксикации. При тяжелом течении токсин поражает органы-мишени:

• Сердце: острый миокардит, глухость сердечных тонов, аритмии, атриовентрикулярная блокада.
• Почки: развитие острого нефроза и почечной недостаточности.
• Нервная система: полиневриты, ранние невриты черепно-мозговых нервов (IX-X пар).
• Надпочечники.

Также характерно поражение лимфатической системы: возникает регионарный лимфаденит и серозно-геморрагический периаденит. При формулировке развернутого диагноза врач обязательно указывает локализацию, этиологическое подтверждение и степень тяжести (оценивается по распространенности процесса, признакам токсикоза и наличию осложнений).

Опасные осложнения

Тяжесть заболевания напрямую определяет риск развития ранних и поздних осложнений. Наиболее грозные состояния требуют экстренного лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ):

• Истинный круп (стеноз гортани): отек слизистой надгортанника и голосовых связок в сочетании с налетами приводят к сужению голосовой щели. Это вызывает острую дыхательную недостаточность. При угрозе моментальной полной обтурации дыхательных путей отторгающимся налетом показана экстренная трахеотомия.
• Инфекционно-токсический шок (ИТШ) и геморрагический синдром.
• Полиорганная недостаточность (ПОН) и энцефалопатия (предположительно метаболического генеза).

Диагностика и дифференциальный поиск

Диагноз ставится на основе комплекса клинико-эпидемиологических данных и подтверждается лабораторно.

1. Специфическая диагностика: бактериологическое исследование мазков из носо- и ротоглотки (при необходимости — с раневой поверхности или гениталий) на наличие Corynebacterium diphtheriae.
2. Инструментальные методы: ларингоскопия (выявляет отек надгортанника и связок, наличие налетов), рентгенография грудной клетки, в перспективе — бронхоскопия.
3. Лабораторный мониторинг: контроль газового состава крови, кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитов, креатинина, мочевины и гемограммы.

Обязателен тщательный дифференциальный диагноз. До проведения ларингоскопии дифтерию гортани отличают от парагриппа, обострения хронического ларингита и онкопроцессов гортани и средостения. Поражение миндалин с некрозом и выраженным асимметричным увеличением лимфоузлов требует исключения туляремии. В пользу последней будут говорить отрицательный мазок на дифтерию, формирование бубона без гиперемии кожи, а также эпидемиологический анамнез (контакт с сельскохозяйственными животными, употребление сырого молока).

Принципы лечения

Основа успешного лечения в начальном периоде и в разгаре заболевания (до отторжения налетов) — экстренная специфическая терапия.

• Специфическая детоксикация: внутримышечное введение лошадиной антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Доза (от 15 000 до 150 000 МЕ и выше) и кратность введения строго зависят от локализации, распространенности и тяжести процесса. Также применяют иммунную свежезамороженную донорскую плазму и иммунный гамма-глобулин.
• Антибактериальная терапия: препараты широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны).
• Патогенетическая терапия: неспецифическая детоксикация для коррекции метаболических нарушений, противошоковые мероприятия. Для улучшения проходимости дыхательных путей и снятия отека целесообразно применение кортикостероидов и антигистаминных средств.
• Режим: строгий постельный режим и специальная диета. После купирования острых состояний проводится реабилитация реконвалесцентов.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Критерии оценки степени тяжести токсической дифтерии ротоглотки.
• Стадии развития локализованного крупа при дифтерии дыхательных путей.
• Ранние и поздние осложнения: сроки возникновения и патогенез.
• Дифференциальная диагностика дифтерии ротоглотки и ангинозно-бубонной формы туляремии.
• Правила и строгие показания к введению лошадиной антитоксической сыворотки.

Другие темы раздела «Респираторные инфекции»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.