Визуализация бронхов и анатомия корней легких
Для понимания патологических изменений бронхиального дерева необходимо знать рентгенологическую анатомию корней легких. В норме плотность (тени) корней на классических рентгенограммах и компьютерных томограммах обусловлена главным образом магистральными кровеносными сосудами (легочными артериями и венами). Стенки бронхов очень тонкие, поэтому их вклад в общий объем корня минимален, хотя они и легко дифференцируются от сосудов.
На прямой рентгенограмме важным ориентиром являются точки корня (hilar points) — места пересечения верхней легочной вены и нисходящей нижнедолевой артерии. Левая точка обычно располагается на одном уровне с правой или чуть выше.
В МРТ-диагностике (на стандартных spin-echo последовательностях) нормальные бронхи и сосуды дают относительно слабый сигнал. Это объясняется отсутствием сигнала от воздуха внутри бронхиального просвета и от быстро текущей крови. Источниками сигнала в этой зоне служат лишь стенки самих бронхов, жировая клетчатка, лимфатические узлы и медленно текущая кровь.
Обструкция бронха и потеря объема легкого
Закупорка просвета главного или долевого бронха (например, эндобронхиальным компонентом опухоли или густым секретом) приводит к развитию ателектаза (коллапса) легкого. На рентгенограммах выделяют прямые и косвенные признаки такой потери объема.
Прямые признаки потери объема:
- Смещение междолевых щелей (displacement of fissures): самый надежный симптом. Направление смещения напрямую зависит от того, какая доля спалась.
- Скученность бронхов и сосудов: ранний признак, возникающий из-за сгущения легочного рисунка на фоне потери воздушности.
- Элевация (подъем) корня: возникает при коллапсе верхней доли.
- Уменьшение корня (small hilum): наблюдается при коллапсе нижней доли, когда спавшаяся ткань скрывает нижнедолевую артерию, а междолевая артерия ротируется.
- Изменение положения бронхов: при поражении верхней доли ипсилатеральный главный бронх ложится более горизонтально, а при поражении нижней — оба главных бронха принимают вертикальное положение.
К косвенным признакам относят компенсаторную гиперинфляцию (вздутие) прилежащих здоровых долей. При выраженном коллапсе (например, всего легкого целиком) контралатеральное легкое может перерастягиваться и переходить через срединную линию, формируя так называемую медиастинальную грыжу.
КТ-картина расширения бронхов (бронхоэктазов)
Наиболее информативным методом выявления структурных деформаций бронхов является компьютерная томография высокого разрешения (ВРКТ / HRCT). Главным проявлением хронических деструктивных процессов выступает дилатация бронхов, часто сопровождающаяся утолщением их стенок.
Ключевые КТ-признаки дилатации:
- Отсутствие сужения просвета бронха по направлению к периферии легкого (lack of tapering).
- Симптом «перстня» (signet ring sign): на поперечном срезе диаметр просвета бронха заметно больше, чем диаметр сопутствующей ветви легочной артерии.
- Появление видимых просветов бронхов в пределах 1 см от реберной или медиастинальной плевры (в норме там они не прослеживаются).
Выделяют несколько морфологических типов:
- Варикозные бронхоэктазы (varicose bronchiectasis): просвет приобретает неровную, четкообразную форму.
- Кистозные бронхоэктазы (cystic bronchiectasis): на продольных срезах выглядят как «цепочка кист», а на поперечных — как «скопление кист» (особенно часто в спавшихся долях). В зависимых отделах таких расширенных бронхов могут визуализироваться уровни жидкости и газа (air-fluid levels), что указывает на задержку секрета.
Задержка секрета и сопутствующие изменения
Если расширенные бронхи заполняются густой слизью, их просвет на КТ не определяется как воздушный. Вместо этого скопившийся секрет (secretion accumulation) образует плотные дольчатые V- или Y-образные структуры, которые называют симптомом «пальцы в перчатке» (glove-finger densities). Если такой заполненный бронх сканируется строго перпендикулярно, он будет выглядеть как плотный узелок.
При генерализованных формах (например, при муковисцидозе / cystic fibrosis) на снимках часто видны множественные тонкостенные кольцевидные тени на фоне общего вздутия легких (гиперинфляции). При локализованных постинфекционных формах чаще встречаются цилиндрические расширения бронхов, мукоидное вклинение и локальный ателектаз. Ателектаз может быть минимальным, и о его наличии будут говорить только скученность сосудов, нечеткость купола диафрагмы и смещение междолевой щели.
Симптом «перстня» (signet ring sign): «камень» в кольце — это легочная артерия, а само «кольцо» — патологически расширенный бронх.
Вопросы с занятий и экзамена
Какой вклад вносят нормальные бронхи в рентгенологическую плотность корня легкого?
Крайне незначительный. В норме стенки бронхов тонкие, и основная плотность корня на рентгенограммах формируется магистральными кровеносными сосудами.
Почему при МРТ элементы корня легкого дают очень слабый сигнал?
Слабый сигнал обусловлен тем, что в просвете бронхов находится воздух, а в крупных сосудах — быстро текущая кровь, которые не генерируют МРТ-сигнал на стандартных спин-эхо последовательностях.
Как меняется положение бронхов при ателектазе верхней доли?
Ипсилатеральный главный бронх подтягивается вверх и принимает более горизонтальное положение, а нижележащие бронхи отклоняются латерально.
Как на КТ отличить скопление слизи в бронхах?
Секрет в расширенных бронхах формирует V- или Y-образные уплотнения (симптом «пальцы в перчатке») либо визуализируется как узловые затемнения при перпендикулярном срезе.
Что ещё разобрать по теме
- Рентгенологическая топография крупных легочных сосудов
- Механизмы формирования и признаки медиастинальной грыжи
- Дифференциальная диагностика кистозных бронхоэктазов
- Особенности лимфангитного карциноматоза на ВРКТ
- Рентгенологические паттерны эндобронхиальных метастазов
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Рентгенологическая картина бронхита» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.