Принципы сегментарного строения
Формирование бронхолегочных сегментов происходит на основе ветвления сегментарных бронхов. Важно понимать, что границы между сегментами имеют сложную трехмерную конфигурацию (подобно 3D-пазлу), при этом между ними практически отсутствуют перегородки (septation).
Из-за этого анатомического факта патологические процессы, такие как ателектаз или пневмония, хоть и могут преобладать в рамках одного сегмента, редко строго соответствуют его геометрическим границам. Этому способствует коллатеральный дрейф воздуха через сегментарные стыки.
На обзорных рентгенограммах грудной клетки стенки сегментарных бронхов обычно не видны. Исключение составляют случаи, когда бронх проецируется строго по ходу рентгеновского луча (ортоградная проекция, end-on projection). В таком случае он визуализируется как кольцевидная тень (ring shadow), что при отсутствии интерстициального отека является вариантом абсолютной нормы.
Номенклатура сегментов легких
В лучевой диагностике используется стандартизированная номенклатура деления бронхов. Согласно классификации Британского торакального общества, строение выглядит следующим образом:
Правое легкое:
- Верхняя доля: 1 - Верхушечный, 2 - Задний, 3 - Передний.
- Средняя доля: 4 - Латеральный, 5 - Медиальный.
- Нижняя доля: 6 - Верхушечный (верхний), 7 - Медиальный базальный (сердечный), 8 - Передний базальный, 9 - Латеральный базальный, 10 - Задний базальный.
Левое легкое:
- Верхняя доля: 1 - Верхушечный, 2 - Задний, 3 - Передний.
- Язычок (Lingula): 4 - Верхний, 5 - Нижний.
- Нижняя доля: 6 - Верхушечный, 8 - Передний базальный, 9 - Латеральный базальный, 10 - Задний базальный. (Примечание: 7-й сегментарный бронх слева в данной номенклатуре отсутствует).
Корни легких (Hila) и легочные сосуды
На рентгенограммах и КТ плотность нормальных корней легких обусловлена главным образом кровеносными сосудами. Стенки бронхов тонкие и вносят лишь незначительный вклад в формирование тени корня. Нормальные лимфатические узлы не распознаются на классических снимках, но отлично видны на современных мультиспиральных КТ.
Важным ориентиром на прямой рентгенограмме являются точки корня (hilar points) — места пересечения верхней легочной вены и нисходящей нижнедолевой артерии. В норме левая точка корня всегда располагается на одном уровне с правой или чуть выше нее.
Что касается легочного рисунка, в наружных 2/3 легких отличить артерии от вен невозможно. Однако в центральных зонах есть закономерности:
- В нижних долях вены направлены более горизонтально, артерии — вертикально.
- В верхних долях сосуды имеют схожий плавный вертикальный изгиб, но вены лежат латеральнее артерий.
- В положении стоя диаметр сосудов закономерно увеличивается от верхушек к основаниям из-за градиента перфузии. В положении лежа на спине эта разница нивелируется.
Микроструктура: от бронхиол до вторичной дольки
Сегментарные бронхи многократно делятся (до 20 раз), переходя в бронхиолы (bronchioles), главной отличительной чертой которых является отсутствие хряща в стенке. Последние структуры, выполняющие только воздухопроводящую функцию — это терминальные бронхиолы.
За ними следуют структуры газообмена, формирующие ацинус (acinus) диаметром 5–6 мм:
- Респираторные бронхиолы
- Альвеолярные ходы
- Альвеолы
Группа из 3–5 ацинусов образует вторичную легочную дольку (secondary pulmonary lobule). На периферии легкого эти дольки ограничены междольковыми перегородками (interlobular septa). В норме эти перегородки и проходящие в них лимфатические сосуды не видны. Но при их утолщении (из-за отека, клеток или фиброза) на снимках появляются линейные тени — линии Керли В (Kerley B lines), а изменения в глубоких перегородках дают линии Керли А.
Чтобы запомнить топографию корней на прямом снимке: «Левое легкое лежит на сердце, поэтому его корень (левая точка) приподнят выше правого».
Вопросы с занятий и экзамена
Почему пневмония не всегда имеет четкие границы по контуру сегмента?
Между сегментами легкого нет плотных анатомических перегородок. Из-за коллатерального дрейфа воздуха инфекция и экссудат могут свободно переходить через границы сегментов.
Как на КТ или рентгене оценить расширение легочной артерии?
В норме диаметр артерии и прилежащего к ней бронха (при оценке в ортоградной проекции) примерно равны — около 4–5 мм. Если артерия шире бронха более чем в 1.5 раза, это признак ее расширения.
Видны ли лимфоузлы корня легкого в норме?
На обычной обзорной рентгенограмме нормальные лимфоузлы не видны. Однако на мультиспиральной КТ они часто визуализируются как мелкие периферические узелки эллипсоидной формы.
Что ещё разобрать по теме
- КТВР-паттерны диффузных заболеваний легких
- Причины утолщения междольковых перегородок (линии Керли)
- «Сотовое легкое» и тракционные бронхоэктазы на КТ
- МРТ-семиотика нормальных структур корня легкого
- Физиологический градиент перфузии и его влияние на калибр сосудов
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Сегменты легких на рентгене и кт» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.