Виды гематурии и маршрутизация пациентов
Макрогематурия (macroscopic haematuria) видна невооруженным глазом и служит строгим предиктором серьезных урологических болезней. При персистирующих симптомах даже после изначально отрицательных тестов рак находят в 17% случаев.
Микрогематурия (microscopic haematuria) требует подтверждения под микроскопом. Использовать только тест-полоски (urine dipstick) недопустимо: свободный гемоглобин и миоглобин часто дают ложноположительный результат. Скрининг бессимптомных молодых пациентов имеет низкую ценность (менее 2% выявления патологий).
Куда направить пациента?
- К нефрологу: если есть признаки поражения клубочков или канальцев (артериальная гипертензия, повышение креатинина, эритроцитарные цилиндры, протеинурия).
- К урологу: при подозрении на эпителиальный источник. Обязательно направляются пациенты с симптомами, макрогематурией или факторами риска рака (курение, работа с бензолом, облучение таза, злоупотребление анальгетиками).
Причины: камни и кальцинаты
Негломерулярная гематурия делится на почечную (опухоли, инфаркты, поликистоз, туберкулез) и внепочечную (рак простаты, цистит, коагулопатии, травмы).
Частая причина гематурии — нефролитиаз (nephrolithiasis). Большинство камней (оксалаты и фосфаты кальция) рентгенопозитивны. Около 15% составляют струвитные камни, растущие в щелочной моче на фоне инфекции. Уратные и ксантиновые (5%) не видны на обычной рентгенографии.
Патологическая кальцификация паренхимы — нефрокальциноз (nephrocalcinosis). В 95% случаев он поражает мозговое вещество (например, при гиперпаратиреозе или медуллярной губчатой почке). На УЗИ он определяется как локальное повышение эхогенности, а на рентгене — как крапчатый рисунок.
КТ в диагностике уролитиаза и новообразований
Золотой стандарт поиска конкрементов — нативная компьютерная томография. Она находит 98% камней, тогда как УЗИ — лишь 40% (УЗИ склонно переоценивать размер и пропускать мелкие камни). Плотность типичного камня на КТ — от 150 до 1000 HU. Для поиска камней допустимо использовать низкодозовую КТ (~20% от стандартной дозы облучения).
Для диагностики опухолей применяют КТ с контрастированием в несколько фаз:
- Нативная: поиск кальцификатов или жира в ангиомиолипомах.
- Кортико-медуллярная: оценка ангиогенеза, распознавание псевдоопухолей.
- Нефрографическая: большинство опухолей уротелия максимально визуализируются в эту фазу.
Достоверным признаком опухоли считается накопление контраста с разницей более 20 HU между нативной и нефрографической фазами. Разница в 10–20 HU считается сомнительной.
КТ-урография и возможности МРТ
КТ-урография (CTU) превосходит традиционные методы (внутривенную урографию и УЗИ) при оценке гематурии. При диагностике переходно-клеточного рака чувствительность достигает 0.97, а специфичность — 0.93. Однако прогностическая ценность положительного результата (PPV) составляет лишь 0.79, поэтому перед хирургическим вмешательством обязательно гистологическое подтверждение.
Если на КТ сложно отличить онкоцитому от злокачественного почечно-клеточного рака, может помочь МРТ. Измерение коэффициента диффузии (ADC) и мультифазная перфузия демонстрируют высокую точность, хотя метод еще требует окончательной валидации для рутинной практики.
Простое правило маршрутизации при гематурии: Протеинурия, цилиндры и гипертензия — пациент идет к нефрологу. Все остальное (камни, инфекции, онкология) — к урологу.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли исключить гематурию только с помощью тест-полосок?
Нет. Тест-полоски часто дают ложноположительный результат (в 75% случаев) из-за миоглобина или свободного гемоглобина. Диагноз требует обязательного подтверждения под микроскопом.
Какие камни почек не видно на обычной рентгенограмме?
Уратные и ксантиновые камни (около 5% от всех) являются рентгенонегативными. На нативной КТ исключение составляют камни из индинавира — они также могут быть не видны.
Как на КТ отличить истинное накопление контраста опухолью от артефакта?
Истинным накоплением считается разница плотности более 20 HU между нативной и нефрографической фазами. Искусственное повышение плотности часто встречается в кистах и называется псевдоконтрастированием.
Обязательна ли биопсия при выявлении рака на КТ-урографии?
Да. Хотя КТ-урография имеет высокую чувствительность, ее прогностическая ценность положительного результата (PPV) составляет 0.79. До операции диагноз должен быть подтвержден гистологически.
Что ещё разобрать по теме
- Клинические и лучевые отличия медуллярного и кортикального нефрокальциноза
- Алгоритм стратификации пациентов с гематурией на группы высокого и низкого риска перед КТ-урографией
- Роль диффузионно-взвешенной МРТ в дифференцировке онкоцитомы и рака почки
- Разбор внепочечных причин гематурии: медикаментозные факторы и коагулопатии
- Прогнозирование спонтанного отхождения конкрементов мочеточников на основе данных КТ
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Гематурия» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.