Оценка размеров и структуры паренхимы
Главная цель при визуализации — определить, обратим ли патологический процесс. Для этого оценивают размеры почек и толщину коркового слоя. Хроническая болезнь почек (ХБП) характеризуется маленькими размерами органа и выраженным истончением паренхимы. В норме средняя толщина коры составляет 13.6 мм, тогда как при ХБП этот показатель падает до 10.7 мм. Важно учитывать, что истончение паренхимы предшествует уменьшению общей длины почки.
УЗИ — метод первой линии, однако он обычно дает меньшие значения длины, чем классическая урография (нижняя граница нормы по УЗИ — 9 см, что эквивалентно 11.5 см на урограмме). При острой почечной недостаточности (ОПН) эхогенность паренхимы может быть нормальной или повышенной, но само по себе повышение эхогенности не указывает на конкретный диагноз. В настоящее время в качестве метода количественной оценки фиброза активно исследуется ультразвуковая эластография.
Диагностика обструкции и допплерография
Важнейшая задача — исключить обструкцию мочевыводящих путей. На УЗИ она проявляется дилатацией чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточника выше уровня препятствия. Однако визуально отличить истинную обструкцию от экстраренальной лоханки или парапельвикальной кисты бывает сложно.
Для дифференциации применяют допплеровский индекс резистентности (RI). Он рассчитывается как отношение разности пиковой систолической и конечной диастолической скорости к пиковой систолической скорости:
- При острой обструкции RI превышает 0.7.
- Повышенный RI также встречается при необструктивной ОПН на фоне острого тубулярного некроза.
- При преренальной азотемии индекс остается в пределах нормы.
Если причиной недостаточности является реноваскулярное заболевание (например, стеноз почечной артерии), на УЗИ будет фиксироваться снижение RI с формированием кровотока по типу parvus tardus. Разница индексов между двумя почками более 0.05 помогает выявить стеноз, для подтверждения которого потребуется ангиография.
Кистозные поражения почек
Морфологические изменения при недостаточности часто связаны с формированием кист. Выделяют несколько основных патологий:
- Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь (АДПКБ): является причиной недостаточности у 10–15% диализных пациентов.
- Приобретенная кистозная болезнь (ACKD): возникает на фоне длительного гемо- или перитонеального диализа. Встречается у 13% больных до диализа и более чем у 90% пациентов со стажем диализа свыше 5 лет. В отличие от АДПКБ, размеры почек нормальные или уменьшенные. ACKD несет риск развития почечно-клеточного рака и сохраняется даже после трансплантации.
- Туберозный склероз: вызывает недостаточность у 5–15% больных. Кисты могут быть неотличимы от АДПКБ, поэтому диагноз ставят по сопутствующим признакам (ангиомиолипомы, поражение ЦНС).
Альтернативная визуализация и биопсия
Если результаты УЗИ вызывают сомнения, применяется бесконтрастная КТ (для поиска камней) или бесконтрастная МРТ (корональные Т2-взвешенные изображения детально показывают ЧЛС). Йодсодержащие контрастные вещества пациентам с почечной недостаточностью часто противопоказаны из-за риска постконтрастного острого повреждения почек (PC-AKI).
Для оценки перфузии при ОПН оптимальна динамическая радионуклидная ренография. Она позволяет отличить обратимый тубулярный некроз от состояний с плохим прогнозом (кортикальный некроз).
В случаях ОПН неясного генеза показана биопсия под контролем УЗИ. Это процедура высокого риска: бессимптомные гематомы возникают у 44% пациентов по данным УЗИ и до 90% по данным КТ. Симптомное кровотечение случается менее чем в 10% случаев, а летальность составляет около 1 на 1000. Важно: маленькие почки с толщиной паренхимы 1 см и менее не биопсируют из-за экстремального риска осложнений и низкой информативности.
Снижение RI — ищи стеноз сосудов (кровоток parvus tardus). Повышение RI — подозревай острую обструкцию или некроз.
Вопросы с занятий и экзамена
С какого исследования следует начинать диагностику при почечной недостаточности?
С ультразвукового исследования (УЗИ). Оно позволяет быстро, безопасно и без введения контраста оценить размеры почек, толщину коркового слоя и исключить обструкцию мочевыводящих путей.
Почему при почечной недостаточности ограничивают применение контраста?
Введение йодсодержащих препаратов сопряжено с высоким риском развития постконтрастного острого повреждения почек (по терминологии ACR — PC-AKI), что может усугубить состояние пациента.
Как на УЗИ отличить приобретенную кистозную болезнь от поликистоза?
При приобретенной кистозной болезни (ACKD), которая часто возникает на фоне длительного диализа, почки имеют нормальный или уменьшенный размер, а количество кист значительно меньше, чем при врожденном поликистозе.
При каких размерах почки биопсия строго противопоказана?
Если толщина паренхимы уменьшилась до 1 сантиметра и менее, проводить биопсию нецелесообразно. Вероятность получить информативный материал минимальна, а риск массивного кровотечения критически возрастает.
Что ещё разобрать по теме
- Классификация стадий ХБП по уровню скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
- Дифференциальная диагностика причин реноваскулярной гипертензии на допплерографии
- Осложнения приобретенной кистозной болезни (ACKD) и риски онкогенеза
- Динамическая радионуклидная ренография при тубулярном и кортикальном некрозе
- Количественная оценка фиброза почек с помощью ультразвуковой эластографии
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Почечная недостаточность» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.