Показания к визуализации
Пациентам с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей, если терапия дает эффект за первые 72 часа, лучевая диагностика не показана. Выбор метода визуализации при осложнениях зависит от анамнеза, доступности оборудования и состояния пациента. Согласно рекомендациям Общества урорадиологии, в заключении обязательно описывают характер поражения (очаговое или диффузное, одна или обе почки вовлечены) и наличие увеличения органа.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
УЗИ часто назначают в качестве метода первой линии, так как оно безопасно и доступно. Однако у 75–80% больных с типичной неосложненной инфекцией ультразвуковая картина абсолютно нормальна. Метод сильно зависит от квалификации врача и часто недооценивает масштаб поражения.
Основные эхографические признаки:
- Увеличение органа: длина превышает 15 см или разница со здоровой почкой составляет более 1,5 см (возникает из-за генерализованного отека).
- Изменение эхогенности: может снижаться при выраженном отеке или повышаться при кровоизлияниях.
- Потеря дифференцировки: сглаживание границы между корой и мозговым веществом.
- Пионефроз: визуализация внутренних эхо-сигналов (гнойной взвеси) в просвете чашечно-лоханочной системы.
Применение контрастно-усиленного УЗИ (CEUS) позволяет выявить зоны гипоперфузии и сформированные абсцессы с точностью, сопоставимой с КТ.
Компьютерная томография (КТ)
Компьютерная томография — наиболее точный метод оценки при осложненном течении. Протокол должен включать бесконтрастную, раннюю нефрографическую и пиелографическую фазы.
| Метод | Чувствительность | Специфичность |
|---|---|---|
| КТ | 86,8% | 87,5% |
| УЗИ | 74,3% | 56,7% |
Важно: нормальная картина на бесконтрастной серии не исключает пиелонефрит, введение контраста обязательно. В нефрографическую фазу классическим симптомом является «исчерченная нефрограмма» (striated nephrogram) — появление клиновидных или полосовидных зон сниженной плотности. Они тянутся от сосочков к капсуле и возникают из-за спазма сосудов, воспалительного детрита в канальцах и интерстициального отека.
КТ позволяет дифференцировать путь заражения: при гематогенной инфекции очаги округлые и расположены на периферии, а при восходящей — клиновидные.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия
МРТ применяют при аллергии на йод-содержащий контраст, у беременных и в педиатрической практике. Воспаленные участки на Т1-взвешенных изображениях дают гетерогенный низкий сигнал, а на Т2-ВИ — высокий. Ключевым диагностическим маркером служит ограничение диффузии на ДВИ (высокий сигнал на факторе b > 600). После введения гадолиния зоны нефрита остаются гипоинтенсивными по сравнению со здоровой тканью.
Сцинтиграфия с препаратом 99mTc-DMSA используется не для острой диагностики, а для оценки последствий. Исследование проводят не ранее чем через 6 месяцев после эпизода для выявления зон рубцевания (выглядят как области фотопении — сниженного захвата изотопа).
Тяжелые осложнения: абсцессы и эмфизематозное поражение
Отсутствие ответа на антибиотикотерапию является главным маркером гнойных осложнений.
- Абсцесс почки: Патогенез включает вазоспазм, некроз и слияние микроабсцессов в единую полость. На КТ зрелый гнойник выглядит как жидкостное скопление, которое само не копит контраст, но окружено накапливающей псевдокапсулой (симптом гало).
- Эмфизематозный пиелонефрит: Молниеносная жизнеугрожающая инфекция (чаще вызывает E. coli или Klebsiella), при которой внутри органа или вокруг него скапливается газ. В 90% случаев развивается на фоне неконтролируемого сахарного диабета. КТ наиболее точно определяет локализацию газа: только в лоханке (пиелит) или с выходом в паранефральное пространство.
Для дифференциальной диагностики на КТ помните пути заражения: восходящая инфекция формирует «клинья» (от лоханки к капсуле), а гематогенная — «круги» (периферические очаги).
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли поставить диагноз пиелонефрита только по УЗИ?
Нет, у 75–80% пациентов с неосложненной инфекцией УЗ-картина абсолютно нормальная. Метод часто недооценивает тяжесть воспаления.
Как отличить инфаркт почки от очагового пиелонефрита?
Обе патологии дают клиновидные дефекты. Однако зона инфаркта не деформирует контур коры и совершенно не накапливает контраст, тогда как при пиелонефрите контур может выбухать, а ткань сохраняет некоторую способность к контрастированию.
Зачем нужна бесконтрастная фаза КТ при подозрении на инфекцию?
Она позволяет исключить причины инфравезикальной обструкции (например, рентгеноконтрастные камни), а также выявить очаги кровоизлияния и газ, которые могут быть замаскированы после введения препарата.
Что ещё разобрать по теме
- Критерии дифференциальной диагностики острого пиелонефрита и почечно-клеточного рака на КТ
- Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) в нефрологии
- Экскреторная урография: историческая роль и причины отказа от рутинного использования
- Ограничение диффузии (DWI) на МРТ при дифференциации гнойных скоплений
- Роль DMSA-сцинтиграфии и микционной цистоуретрографии в педиатрической практике
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Острый пиелонефрит» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.