Этиология и патогенез
Хронический пиелонефрит развивается на фоне непрерывной или рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей. Важнейшими предрасполагающими факторами являются обструкция и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР).
В практике часто встречается термин «рефлюкс-нефропатия» — он описывает рубцевание и необратимое повреждение почек, возникшее из-за ПМР, перенесенного еще в детстве. Однако важно помнить: формирование фиброзных рубцов в почке может происходить и при полном отсутствии рефлюкса. Закономерным исходом масштабного фиброза становится терминальная почечная недостаточность (ТПН).
Базовая лучевая семиотика
Ключевая задача диагноста — выявить признаки фиброза, атрофии и компенсаторных реакций почки. Общая картина часто демонстрирует выраженную асимметрию почек.
- Рубцевание и атрофия: корковый слой истончается. Подлежащий рубец тянет за собой почечный сосочек, вызывая его ретракцию. В результате формируется calyceal clubbing — колбовидная деформация чашечек.
- «Псевдоопухоли»: на фоне истонченной рубцовой ткани участки нормальной паренхимы компенсаторно гипертрофируются. Визуально это может сильно напоминать неопластический процесс.
- Чашечная система: помимо деформации, отмечается ее утолщение и дилатация.
Редкой, но тяжелой формой воспаления является щелочно-инкрустирующий пиелит и цистит. Он вызывается грамположительными уреазопродуцирующими бактериями. На бесконтрастной КТ этот процесс выглядит как линейные гиперденсные кальцинаты, расположенные вдоль утолщенного уротелия.
Сравнение методов лучевой диагностики
Для оценки хронического пиелонефрита применяются разные модальности, каждая из которых имеет свои сильные стороны:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ): выявляет уменьшенные в размерах почки с очаговыми неровностями контуров (за счет зон фиброза). Возможна визуализация гидронефротических изменений на фоне генерализованной атрофии.
- Компьютерная томография (КТ): исследование с внутривенным контрастированием идеально для дифференциальной диагностики. Оно позволяет уверенно отличить истинную опухоль от гипертрофированной паренхимы («псевдоопухоли»), а постинфекционный рубец — от зоны инфаркта.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ): дает информацию, сопоставимую с данными КТ без контрастного усиления.
- Сцинтиграфия с 99mTc-DMSA: высокочувствительный метод, демонстрирующий фотопению (участки сниженного накопления радиофармпрепарата) строго в зонах рубцевания.
- Экскреторная урография (IVU): в современной практике применяется реже. Она менее чувствительна, чем КТ и УЗИ, так как для визуализации контуров и чашечек требуется сохранная функция почки. Кроме того, метод плохо различает постинфекционные рубцы, инфаркты, папиллярный некроз и фетальную дольчатость.
Туберкулез почек: особенности поражения
Хотя тема посвящена неспецифическому пиелонефриту, в дифференциальном ряду всегда стоит туберкулез (ТБ) почек — самая частая локализация внелегочного ТБ.
Инфекция попадает в перигломерулярные и перитубулярные зоны гематогенным путем из очага в легких (при этом лишь у 50% пациентов с ТБ почек есть проявления в легких). Клиника стертая: дизурия, боль в боку, субфебрилитет. Характерна стерильная пиурия (culture-negative pyuria) и гематурия.
Процесс распространяется из коры в мозговое вещество и чашечно-лоханочную систему, вызывая деструкцию, папиллярный некроз и обызвествление вплоть до полного замещения почки кальцинатами — аутонефрэктомии (autonephrectomy).
Лучевая картина почечного туберкулеза
Картина ТБ опирается на выявление деструкции паренхимы и папиллярного некроза.
- Специфические симптомы: фиброзные стриктуры шеек чашечек (infundibular strictures) вызывают обструкцию сегментов. Возникает симптом «отключенной» или «фантомной» чашечки (phantom calyx).
- КТ-признаки: выявляется папиллярный некроз (симптом «изъеденности молью» / moth-eaten appearance), рубцевание, казеозные массы и кальцинаты. При реактивации процесса вазоконстрикция и воспаление дают симптом «исчерченной нефрограммы» (striated nephrogram) на контрастной КТ.
- МРТ-признаки: отлично визуализирует фистулы и синусовые тракты. Макронодулярная туберкулема на Т1-ВИ выглядит гипоинтенсивной, имеет толстую неровную стенку и уровень «жидкость-детрит» (fluid-debris level).
Вопросы с занятий и экзамена
Что такое «рефлюкс-нефропатия»?
Это собирательный термин, описывающий повреждение и рубцевание почечной паренхимы, которое возникло как следствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, перенесенного в детском возрасте.
Почему при хроническом пиелонефрите возникает симптом «псевдоопухоли»?
Из-за гибели и рубцевания части паренхимы оставшаяся здоровая ткань почки начинает компенсаторно гипертрофироваться. На снимках этот разросшийся участок может выглядеть как объемное новообразование.
Как отличить туберкулез почек по анализу мочи?
Классическим лабораторным признаком является сочетание гематурии и стерильной пиурии, когда в моче много лейкоцитов, но стандартные бактериальные посевы не дают роста флоры.
Что такое аутонефрэктомия?
Это терминальная стадия туберкулезного поражения почки, при которой паренхима полностью разрушается и замещается массивными кальцинатами, а почка полностью утрачивает свою функцию.
Что ещё разобрать по теме
- Патогенез формирования колбовидной деформации чашечек (calyceal clubbing).
- Дифференциальная диагностика «псевдоопухолей» и почечно-клеточного рака на КТ.
- Особенности развития щелочно-инкрустирующего пиелита.
- Симптом «исчерченной нефрограммы» (striated nephrogram): причины вазоконстрикции.
- Роль сцинтиграфии (DMSA) в педиатрической нефрологии для оценки рубцевания.
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Хронический пиелонефрит» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов брюшной полости»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.