МРТ или КТ: что выбрать при инсульте?
Выбор метода визуализации при остром нарушении мозгового кровообращения зависит от фактора времени. Бесконтрастная КТ остается базовым исследованием для быстрого исключения кровоизлияния, что необходимо для старта антикоагулянтной терапии. Добавление КТ-ангиографии и КТ-перфузии помогает выявить тромб и оценить объем ишемической полутени (penumbra).
Однако у КТ есть выраженные недостатки: она плохо визуализирует глубокие ядра мозга и структуры задней черепной ямки (ЗЧЯ). В этих случаях МРТ демонстрирует абсолютное превосходство. Томография безошибочно разделяет острые и старые очаги и обладает высокой чувствительностью независимо от зоны поражения. Основная причина, по которой МРТ не является методом первой линии у всех пациентов, кроется в логистике: метод требует долгой подготовки (исключение металлических имплантов), сам процесс сканирования длителен, а круглосуточная доступность аппаратов часто ограничена.
Ключевые режимы и «инсульт после пробуждения»
Для максимальной точности радиологи используют комбинацию импульсных последовательностей:
- DWI (диффузионно-взвешенная визуализация) — исключительно чувствительна к острому паренхиматозному инфаркту, показывая цитотоксический отек.
- Т2 градиентное эхо (T2*) и FLAIR — в связке с DWI позволяют выявлять мельчайшие очаги кровоизлияний.
МРТ становится незаменимой при так называемом «инсульте после пробуждения» (wake-up stroke), когда время появления симптомов неизвестно. Врачи ищут радиологическое несоответствие (mismatch) между ядром инфаркта (уже необратимыми изменениями) на сканах DWI и зоной ишемической пенумбры на FLAIR. Тщательный отбор таких пациентов позволяет расширить терапевтическое окно для проведения тромбэктомии до 24 часов.
Специфические причины ишемии у детей
В педиатрической практике преобладает поражение крупных внутричерепных сосудов переднего бассейна (средней и передней мозговых артерий, терминального отдела внутренней сонной артерии).
Самая частая причина детских инсультов в мире — серповидноклеточная анемия (СКА). Аномальный гемоглобин деформирует эритроциты, вызывая окклюзию капилляров. Для СКА характерен инфаркт в зонах смежного кровообращения (watershed infarction). У таких пациентов прогрессирует церебральная васкулопатия (болезнь Моямоя / moyamoya disease), при которой сужаются крупные артерии и компенсаторно разрастается сеть мелких проксимальных коллатералей. На снимках черепа при СКА также заметно диффузное утолщение диплоэтического пространства из-за усиленного кроветворения.
Другой нетипичный паттерн встречается при митохондриальной цитопатии MELAS. При этом заболевании зона обширного инфаркта пересекает границы классических бассейнов кровоснабжения мозговых артерий, а на КТ выявляется симметричная кальцификация хвостатого и чечевицеобразного ядер.
Токсические и васкулитные поражения
Инсульты могут возникать на фоне интоксикаций и воспалений кровеносных сосудов:
- Кокаин: чаще провоцирует геморрагические инсульты, чем ишемические. Кровоизлияния происходят либо из-за разрыва сопутствующих аневризм на фоне резкого скачка давления, либо (без фоновой патологии) прямо в базальные ганглии и таламус. Ишемия возникает вследствие токсической вазоконстрикции.
- Алкоголь: хроническое употребление может привести к болезни Маркиафавы-Биньями (Marchiafava–Bignami disease). Это некроз мозолистого тела (corpus callosum), который в острой фазе дает гиперинтенсивный сигнал на Т2, ограничение диффузии и периферическое накопление контраста.
- Первичный ангиит ЦНС (PACNS): редкое заболевание средних лет. На FLAIR видно диффузное повышение сигнала в белом и сером веществе. МР-ангиография может показывать воспаление стенки мелких и средних артерий, но окончательный диагноз ставится только по биопсии (причем единичный отрицательный результат не исключает болезнь из-за очаговости поражения).
Для запоминания роли режимов при «инсульте после пробуждения»: DWI показывает то, что уже «погибло» (ядро инфаркта), а FLAIR — то, что еще не успело измениться. Несоответствие между ними — это шанс на спасение ткани.
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при подозрении на инсульт первым делом делают КТ, а не МРТ?
КТ выполняется быстрее и позволяет моментально исключить внутримозговое кровоизлияние. Это главное условие для безопасного начала антикоагулянтной терапии (тромболизиса) в первые 6 часов.
Какие существуют визуализационные предикторы хорошего исхода?
Лучшие предикторы — это небольшой размер инфаркта по данным КТ-перфузии и хорошо развитая сеть коллатеральных сосудов, которая оценивается на мультифазной КТ-ангиографии.
Чем МР-ангиография (МРА) лучше КТ-ангиографии (КТА) при обследовании артерий шеи?
МРА лучше выявляет острую диссекцию артерий и не подвержена искажениям от кальцификации атеросклеротических бляшек, которые создают серьезные помехи на КТА.
Что ещё разобрать по теме
- Острый геморрагический лейкоэнцефаломиелит: поиск микрокровоизлияний на Т2*
- Дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (DNT) и симптом «ободка на FLAIR»
- Болезнь Маркиафавы-Биньями: стадии разрушения мозолистого тела
- Обратимая токсическая энцефалопатия при введении гадолиния на фоне ОПН
- Сравнение КТА и МРА при визуализации сосудов легких (тромбоэмболии и мальформации)
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Инсульт на МРТ» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Нейровизуализация»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.