Классификация
Выделяют четыре основных типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от анатомических особенностей смещения желудка:
- Тип 1 (Скользящая грыжа / sliding hernia). Желудочно-пищеводный переход смещается выше пищеводного отверстия диафрагмы.
- Тип 2 (Параэзофагеальная / paraesophageal / rolling). Желудочно-пищеводный переход остается на своем типичном месте под диафрагмой, а дно желудка пролабирует (выходит) в грудную полость рядом с пищеводом.
- Тип 3 (Смешанная / mixed hiatal hernia). Представляет собой комбинацию первого и второго типов. Желудочно-пищеводный переход находится над диафрагмой, и одновременно с этим дно желудка также смещено в грудную полость.
- Тип 4 (Внутригрудной желудок / intrathoracic stomach). Желудок полностью или практически полностью перемещается в грудную клетку. Это состояние часто сопровождается заворотом желудка (органоаксиальным перекрутом).
Патогенез и клиническое значение
Скользящие грыжи возникают из-за ослабления диафрагмально-пищеводной связки (phreno-oesophageal membrane). В норме пищеводное отверстие представляет собой мышечную щель, образованную в правой ножке диафрагмы. При формировании грыжи это отверстие расширяется и становится круглым, а окружающие его мышечные волокна подвергаются атрофии. Такое изменение конфигурации отверстия — ведущая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
В отличие от генерализованной слабости связочного аппарата при скользящих грыжах, развитие параэзофагеальной грыжи связано с локальным дефектом френоэзофагеальной мембраны. Главная опасность второго типа кроется не столько в рефлюксе, сколько в высоком риске прогрессирования до заворота желудка (gastric volvulus), что может вызвать обструкцию и некроз (инфаркт) стенки желудка.
Методы диагностики
Выбор метода зависит от размеров грыжи и сопутствующих симптомов:
- Рентгеноскопия (fluoroscopy). При контрастировании барием скользящая грыжа подтверждается, если над диафрагмой визуализируются продольные складки кардиального отдела желудка или кольцо Шацкого (Schatzki ring — зона плоскоклеточно-цилиндрического перехода). Метод легко выявляет параэзофагеальные и смешанные грыжи, но для малых скользящих грыж (менее 2 см) он недостаточно точен.
- Компьютерная томография (КТ). Эффективно применяется для диагностики крупных, параэзофагеальных и смешанных грыж, а также при внутригрудном желудке. Благодаря своей специфичности, на КТ жировая ткань внутри образования исключает путаницу с опухолями средостения.
- Манометрия высокого разрешения. Является золотым стандартом для оценки небольших скользящих грыж, нивелируя гипердиагностику, характерную для рентгенологических методов.
- Эндоскопия. Позволяет осмотреть гастроэзофагеальный переход снизу. При грыже видны желудочные складки, уходящие через суженное пищеводное отверстие. Кроме того, эндоскопия — лучший метод для выявления осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта).
Для запоминания типов ГПОД: 1 — кардия «скользит» вверх, 2 — кардия на месте, дно «перекатывается» вверх, 3 — оба выше диафрагмы (смешанный), 4 — весь желудок «переехал» в грудь.
Вопросы с занятий и экзамена
Можно ли поставить диагноз скользящей грыжи только по рентгеноскопии?
Для крупных грыж этого достаточно (видны складки желудка или кольцо Шацкого над диафрагмой). Однако малые скользящие грыжи (<2 см) часто подвергаются гипердиагностике, поэтому для них золотым стандартом является манометрия высокого разрешения.
Чем опасна параэзофагеальная грыжа?
При параэзофагеальной грыже дно желудка выходит в грудную полость при фиксированной под диафрагмой кардии. Это создает высокий риск заворота желудка, который может привести к непроходимости и инфаркту стенки органа.
Что происходит с анатомией диафрагмы при скользящей грыже?
В норме пищеводное отверстие — это мышечная щель в правой ножке диафрагмы. При грыже диафрагмально-пищеводная связка слабеет, отверстие становится круглым, а окружающие мышцы атрофируются.
Что ещё разобрать по теме
- Органоаксиальный и мезентероаксиальный заворот желудка
- Травматические диафрагмальные грыжи и сложности их визуализации
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и золотой стандарт ее диагностики (24-часовая рН-метрия)
- Доброкачественные пептические стриктуры и пищевод Барретта
- Дифференциальная диагностика ГПОД с другими объемными образованиями средостения на КТ
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.