Рентгенологическая и КТ-анатомия
На обзорной рентгенографии (ОГК) заподозрить увеличение лимфоузлов можно по косвенным признакам, зависящим от их локализации:
- Правая паратрахеальная группа: вызывает равномерное или дольчатое расширение правой паратрахеальной полосы (right paratracheal stripe).
- Узлы непарной вены (azygos nodes): смещают непарную вену латерально и увеличивают её тень до размера более 10 мм по короткой оси.
- Субаортальные узлы: выбухают за пределы аортолегочного окна, создавая локальное выпячивание между дугой аорты и легочным стволом.
- Узлы корня легкого (hilar lymph nodes): приводят к расширению и дольчатости контуров теней корней легких.
- Субкаринальные (бифуркационные) узлы: расширяют угол бифуркации трахеи и сглаживают азиго-эзофагеальную линию. На боковом снимке сочетание этих узлов с узлами корней легких вокруг бронхов дает симптом «пончика» (doughnut sign).
- Задние средостенные узлы: смещают параспинальную и параэзофагеальную линии.
Компьютерная томография с контрастированием — метод выбора, позволяющий четко отличить узлы от сосудов. МРТ применяется реже из-за длительности сканирования, слабого выявления кальцинатов и неспецифичности Т2-сигнала.
Оценка плотности и накопления контраста
Анализ структуры лимфатического узла на КТ сужает дифференциальный диагноз:
- Некротизированные узлы (снижение плотности): Имеют центр низкой плотности (low attenuation) с периферическим кольцевидным контрастированием (peripheral enhancement). Это типичный признак активного туберкулеза, грибковых гранулематозных инфекций (гистоплазмоз), а также метастазов (особенно опухолей яичка) и лимфом на фоне иммунодефицита.
- Отрицательные значения Хаунсфилда: Снижение плотности ниже плотности воды указывает на жировое замещение воспаленных узлов или болезнь Уиппла (Whipple disease).
- Интенсивное накопление контраста (enhancing nodes): Характерно для болезни Каслмана (ангиофолликулярной гиперплазии, которая дает огромные васкуляризированные конгломераты), гиперваскулярных метастазов (меланома, рак почки, папиллярный рак щитовидной железы, карциноид) и саркомы Капоши.
- Узлы высокой плотности (кальцинаты): Дистрофическая кальцификация часто остается после перенесенного гистоплазмоза или туберкулеза. Также кальцинаты встречаются при метастазах муцинозных аденокарцином, остеосаркомы и при саркоидозе (кальцинация по типу «яичной скорлупы»).
Этиология внутригрудной лимфаденопатии
Причины увеличения лимфоузлов делятся на инфекционно-воспалительные и неопластические:
- Саркоидоз: Встречается часто. Поражение симметричное, узлы корней легких увеличены почти в 100% случаев, часто вовлекаются трахеобронхиальные и аортопульмональные узлы.
- Туберкулез и гистоплазмоз: Поражение чаще ипсилатеральное (на стороне консолидации в легком), но может быть массивным и двусторонним. При заживлении узлы могут уменьшиться и плотно обызвествиться. Массивные конгломераты способны сдавливать верхнюю полую вену (ВПВ).
- Злокачественные опухоли: Метастазы в средостение дают опухоли головы/шеи, молочной железы, меланома и мочеполовая система (в частности, яички — семинома и хориокарцинома). Первичные лимфомы (например, крупноклеточная В-клеточная лимфома) образуют крупные инфильтративные массы переднего средостения, смещающие сердце и вызывающие выраженный синдром ВПВ (отек лица, дисфония, коллатеральный кровоток).
- ВИЧ/СПИД: Если у инфицированного пациента есть лимфаденопатия без поражения паренхимы легких, это с высокой вероятностью туберкулез, инфекция Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) или криптококкоз.
- Реактивная гиперплазия: Умеренное увеличение узлов, дренирующих зону банальной инфекции (обычно видно только на КТ).
Кисты удвоения передней кишки
Иногда объемное образование средостения оказывается не лимфоузлом, а врожденной кистой удвоения передней кишки (foregut duplication cyst). К этой группе относятся бронхогенные и энтерогенные кисты. Из-за перенесенных инфекций или кровоизлияний их эпителиальная выстилка часто разрушается, поэтому дифференцировать их лучевыми и даже морфологическими методами бывает крайне сложно.
На боковой рентгенограмме увеличенные субкаринальные узлы вместе с узлами корней легких образуют симптом «пончика» (doughnut sign).
Вопросы с занятий и экзамена
Почему при измерении лимфоузла на КТ используют короткую ось?
Размер по длинной оси сильно искажается в зависимости от пространственной ориентации узла на томографическом срезе. Короткая ось (short-axis) отражает истинный диаметр и является стандартом.
О чем говорит кольцевидное накопление контраста с центром низкой плотности?
Это признак некроза. Наиболее часто он встречается при активном туберкулезе, гистоплазмозе, иммунодефицитах, а также при метастазах опухолей яичка и лимфомах.
Как отличить саркоидоз от туберкулеза по лучевой картине лимфоузлов?
Ключевой признак саркоидоза — выраженная симметричность поражения, особенно в корнях легких. Для туберкулеза более типична ипсилатеральная лимфаденопатия (на стороне поражения легкого) с признаками центрального некроза.
Что ещё разобрать по теме
- Болезнь Каслмана: гистологические подтипы и КТ-дифференциация
- Масс-эффект и синдром верхней полой вены при лимфомах средостения
- Метастатическая хориокарцинома и семинома: лучевая картина осложнений
- Дифференциальная диагностика врожденных кист средостения
- Лимфаденопатия при СПИДе: туберкулез vs атипичные микобактериозы
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Лимфаденопатия средостения» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.