Образования средостения

Классификация отделов средостения

Средостение ограничено спереди грудиной, сзади — позвоночником, латерально — легкими, сверху — верхней апертурой грудной клетки, снизу — диафрагмой. Для удобства диагностики оно делится на отделы. Традиционная классификация выделяла переднее, среднее и заднее средостение. Современная радиологическая классификация ITMIG (на основе поперечной визуализации) выделяет три пространства:

1. Преваскулярное (prevascular): между задним слоем грудины и передним листком перикарда. Содержит тимус, жировую клетчатку, лимфатические узлы и левую плечеголовную вену.
2. Висцеральное (visceral): от переднего листка перикарда до линии на 1 см кзади от переднего края тел позвонков. Включает трахею, киль трахеи, пищевод, грудной проток и большинство сосудов (внеперикардиальные легочные сосуды относятся к легким).
3. Паравертебральное (paravertebral): от задней границы висцерального отдела до латерального края поперечных отростков. Содержит мягкие ткани и грудной отдел позвоночника. Большинство патологий здесь — нейрогенные новообразования.

Методы лучевой диагностики

• Рентгенография (CXR). Часто является первым методом, на котором случайно выявляют патологию по сглаживанию, утолщению или деформации медиастинальных линий.
• Компьютерная томография (КТ). Главный метод для локализации и оценки структуры образования. Выявляет участки разной плотности (жир, жидкость) и кальцинаты, а контрастное усиление четко показывает взаимоотношения с сосудами.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод выбора при подозрении на нейрогенные опухоли, так как отлично демонстрирует их интраспинальное распространение. МРТ достоверно дифференцирует кисты от солидных опухолей и выявляет внутренние перегородки. На спин-эхо последовательностях (spin-echo sequences) быстро текущая кровь дает эффект «выпадения сигнала» (signal void), что позволяет видеть сосуды без контраста.
• ПЭТ/КТ. Применяется для оценки лимфоузлов при раке легкого и лимфоме. Однако гиперплазия тимуса и фиброзирующий медиастинит могут активно накапливать ФДГ, давая ложноположительные результаты.
• УЗИ. Используется для навигации при биопсии и дифференцировки кардиальных и паракардиальных образований.

Алгоритм оценки образований

Диагностический подход состоит из трех этапов:

1. Локализация в пределах средостения. На рентгенограмме медиастинальное образование отличается от легочного отсутствием симптома воздушной бронхографии и тупыми углами (obtuse margins) на границе с легочной тканью.
2. Локализация по отделам. На РГК передние образования определяются по симптому наложения на корень легкого (hilum overlay sign). На КТ отдел определяется по центру массы на аксиальном срезе (где размер максимален) и по смещению структур.
3. Тканевая характеристика. По данным КТ или МРТ массы делят по типу содержимого: солидные (лимфома, тимома), жидкостные (кисты), жировые (липома, тимолипома) и сосудистые (аневризмы).

Ключевые патологии

Тимомы (thymomas) Самые частые первичные опухоли переднего (преваскулярного) средостения у взрослых (средний возраст — 50 лет). До 50% пациентов с тимомой имеют миастению гравис (myasthenia gravis). Опухоли исходят из тимического эпителия, имеют дольчатый контур, могут содержать некроз и кальцинаты. У пациентов старше 40 лет они легко выявляются на КТ на фоне возрастной жировой инволюции тимуса.

Внутригрудной зоб (intrathoracic goitre) Около 3–17% узловых зобов распространяются из шеи в грудную полость. На КТ ключевым признаком является непрерывная тканевая связь образования с шейной частью щитовидной железы. Зоб имеет высокую естественную плотность (из-за йода), интенсивно накапливает контраст и практически всегда смещает или сужает трахею.

Образования паращитовидных желез Редкая патология, связанная с миграцией желез внутрь или вокруг тимуса во внутриутробном периоде. Вызывает гиперпаратиреоз. Если эктопированная аденома не видна на УЗИ, используют КТ в комбинации с радионуклидным исследованием с 99mTc-сестамиби.

Вопросы с занятий и экзамена

Что ещё разобрать по теме

• Детальный разбор классификации ITMIG (Таблица 4.2) для каждого тканевого подтипа.
• Рентгенологические симптомы патологии средостения: hilum overlay sign, расширение паратрахеальных полос.
• Особенности ПЭТ/КТ диагностики: причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
• Специфика дифференциальной диагностики инвазивных и неинвазивных тимом.
• Радионуклидная визуализация эктопированных паращитовидных желез и щитовидной железы.

Другие темы раздела «Лучевая диагностика органов грудной клетки»

Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.