Алгоритм первичной визуализации
Старт визуализации требует подтвержденной ИМП: лейкоцитурия, положительные нитриты, рост культуры ($10^4$ через катетер или $10^6$ в средней порции) и воспалительные маркеры крови.
Метод выбора — УЗИ с амплитудным цветовым допплеровским картированием (aCDS). Дальнейшие шаги зависят от его результатов:
- Норма и клиника цистита: визуализацию прекращают, за ребенком наблюдают.
- Норма и клиника ИМП верхних путей: проводят острую сцинтиграфию с DMSA или острую МРТ почек. Если норма — дальнейшее наблюдение.
- Пиогидронефроз: при отсутствии ответа на антибиотики показана чрескожная нефростомия.
- Острый пиелонефрит: назначают контрольное УЗИ, ищут рефлюкс и планируют отсроченную сцинтиграфию.
Альтернативный подход: если анатомия путей исходно известна как нормальная, визуализацию в острую фазу можно пропустить, назначив лишь отсроченное исследование для поиска рубцов.
Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР)
Поиск ПМР обязателен у всех младенцев, большинства детей до 2 лет и у детей старше 5 лет при рецидивах ИМП. Мальчикам проводят стандартную микционную цистоуретрографию, девочкам — контраст-усиленную микционную уросонографию (ce-VUS). Метод ce-VUS использует низкий механический индекс, что позволяет предельно четко видеть контраст в собирательной системе.
Степени тяжести ПМР (по Американской академии педиатрии):
- Степень I: расширения верхних путей нет.
- Степень II: легкая дилатация, минимальное сглаживание сводов.
- Степень III: умеренная дилатация лоханки и мочеточника.
- Степень IV: извитой мочеточник, сглаженные углы сводов при сохраненных папиллярных вдавлениях.
- Степень V: грубая дилатация и извитость; папиллярные вдавления не визуализируются.
Осложненные и атипичные формы
Гектическая лихорадка и слабый ответ на терапию могут указывать на абсцесс почки. Его промежуточная стадия, при которой есть очаговое бактериальное воспаление, но еще нет гнойного расплавления, называется лобарной нефронией (не путать с опухолью). У пациентов с иммунодефицитом абсцессы часто вызваны грибковой флорой (Candida), образуя на УЗИ «грибковые шары».
Крайне тяжелая форма — ксантогранулематозный пиелонефрит (XPN). Это аномальная хроническая реакция на инфекцию (обычно Proteus или E. coli) на фоне конкремента.
- УЗИ: гипоэхогенная увеличенная почка с детритом.
- МРТ (предпочтительно): гиперинтенсивные некрозы на Т2-ВИ.
- Сцинтиграфия: полностью нефункционирующая почка.
Исход заболевания — нефрэктомия (часто с предварительной эмболизацией для снижения кровопотери).
Кистозная дисплазия и дифференциальный диагноз
Врожденные кистозные аномалии могут имитировать последствия тяжелых ИМП или быть фоном для них. Ранним признаком цилиопатий на антенатальном УЗИ часто служит лишь неадекватно большой размер почек.
Заболевания делят на генетические (аутосомно-доминантный и рецессивный поликистоз, туберозный склероз, нефронофтиз) и ненаследственные (простые кисты, мультикистозная диспластическая почка).
Важно понимать термин «дисплазия». Истинно это гистологический диагноз, означающий наличие примитивных эмбриональных тканей. Однако в лучевой диагностике клиницисты называют так маленькую гиперэхогенную почку со стертой кортико-медуллярной дифференцировкой. Такая вторичная дисплазия часто формируется на фоне обструкции (например, при клапанах задней уретры) или при ПМР высокой степени.
Стадии ПМР: I — только мочеточник, II — дошла до лоханки, III — умеренно расширила, IV — сгладила углы сводов, V — стерла папиллярные вдавления (грубая деформация).
Вопросы с занятий и экзамена
В чем отличие лобарной нефронии от абсцесса почки?
Лобарная нефрония — это очаговое острое бактериальное воспаление ткани почки без признаков гнойного расплавления (ликвефакции). Она является промежуточной стадией перед формированием полноценного абсцесса.
Для чего при рецидивирующих ИМП применяют диуретическую ренографию с MAG3?
Ее используют при подозрении на обструкцию мочевыводящих путей, выявленную по данным УЗИ. Исследование проводят через 8 недель после эпизода острой инфекции.
Почему при ксантогранулематозном пиелонефрите легко ошибиться с диагнозом?
Очаговая или диффузная форма XPN проявляется крупными объемными образованиями в почке, что требует тщательной дифференциальной диагностики с опухолью Вильмса. Специфическая МРТ-картина помогает избежать неверного дооперационного диагноза.
Что ещё разобрать по теме
- Модифицированная микционная цистоуретрография и уродинамика при подозрении на дисфункцию мочевого пузыря
- Дифференциальная диагностика очаговой формы ксантогранулематозного пиелонефрита и опухоли Вильмса
- Генетические цилиопатии: аутосомно-доминантный и аутосомно-рецессивный поликистоз почек
- Особенности интерпретации DMSA-сцинтиграфии при почечной дисплазии (ложное рубцевание)
- Классификация и лучевая семиотика ненаследственных кистозных болезней почек
Разберите тему целиком в курсе «Лучевая диагностика»
Здесь — выжимка. В курсе — всё, что спрашивают на занятии и экзамене.
- Полная методичка по теме «Инфекции мочевыводящих путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс» и ещё 2 199 страниц предмета
- Задания и тесты после каждой темы — как на коллоквиуме
- AI-тьютор ответит на вопрос по теме в любое время
- 10 видеоуроков по предмету
Другие темы раздела «Лучевая диагностика в педиатрии»
Материал подготовлен преподавателями Школы Сеченова по учебной программе медицинских вузов. Носит образовательный характер.